Високий кров’яний тиск при вагітності; Журнал «Гален»

Гестаційна гіпертензія (гіпертонія) визначається значеннями систолічного АТ (артеріального тиску), що перевищують 140 мм рт.ст. та/або діастолічними значеннями АТ більше 90 мм рт.ст. Впливає приблизно 10% вагітних жінок, будь то вже наявна хронічна гіпертонія, гіпертонія вагітності або гестоз, і є основною причиною захворюваності та смертності матері та плода. Фактори ризику гіпертонії під час вагітності включають ожиріння, вік матері віком до 18 років або старше 35-40 років, вже наявні хронічні захворювання, діабет, аномалії плаценти або генетичну схильність. Чинні на сьогодні рекомендації рекомендують підтримувати АТ зі значеннями нижче 160/110 мм рт. Ст. Ускладнення гестаційної гіпертензії вражають як матір, так і плід, з підвищеним ризиком смерті, передчасних пологів, викиднів, внутрішньоутробного обмеження росту та низької ваги при народженні.

Визначення: збільшення АТ вище 140/90 мм рт.ст. під час вагітності або до 20 тижнів терміну вагітності. Якщо збільшення відбувається вперше після 20 тижнів вагітності, необхідний ретельний моніторинг ризику гестозу [8,12].

Класифікація гіпертонії

Первинна гіпертензія, також відома як есенціальна гіпертензія - виникає приблизно прибл. 90-95% випадків;

Вторинна гіпертонія, виникає приблизно прибл. 5-10% випадків. Це викликано існуванням хронічних захворювань:

ниркові - синдром полікістозу нирок, клубочкові або інтерстиціальні розлади;

артеріальна - стеноз ниркової артерії;

ендокринологічні - феохромоцитома, гіпо або гіпертиреоз, гіперпаратиреоз, гіперсекреція надниркових залоз або гормон росту;

  • комбіновані оральні контрацептиви - застосовуються протягом тривалого періоду.

    • яний

    Епідеміологія

    • Хронічна гіпертонія вражає до 20% жінок дітородного віку, і приблизно у 1/5 з них розвивається гестоз під час вагітності;
    • Гіпертонія вагітності зачіпає приблизно 10% усіх вагітностей наступним чином:
    • Основна гіпертонія зустрічається у 1% вагітностей;
    • Недавно встановлена ​​гестаційна гіпертензія приблизно в 5-6% випадків;
    • прееклампсія зустрічається у 3-5% вагітностей.

    Гестаційна гіпертонія

    Представляє гіпертонію з початком після 20 тижнів вагітності у пацієнта, який раніше не був нормотензивною хворобою без ознак протеїнурії та з повним зникненням після пологів протягом 12 тижнів [12].

    Діастолічний артеріальний тиск під час вагітності зі значеннями вище 110 мм рт. Ст.

    • збільшує ризик розриву або відшарування плаценти, обмеження внутрішньоутробного росту плода та/або смерті;
    • ризик розвитку гестаційного діабету;
    • ризик гестозу;
    • тривала кровотеча при народженні;
    • тромбоемболія;

    Тривала вагітність гіпертонія, навіть якщо вона є тимчасовою, може бути пов'язана з подальшим початком хронічної гіпертензії.

    Прееклампсія та еклампсія

    Точний патогенез та механізми гестозу ще не з’ясовані до кінця, хоча існує низка теорій щодо тригерів.

    Прееклампсія - це гіпертонія, пов’язана з протеїнурією понад 300 мг/24 год. Еклампсія визначається появою тоніко-клонічних нападів у вагітної жінки з прееклампсією [7]. Основним пусковим фактором, що чітко виділяється, є недостатня реконструкція плацентарних спіральних артерій, що призводить до низької оксигенації плаценти та вторинного виникнення плацентарної ішемії з підвищеним окислювальним стресом.

    У довгостроковій перспективі ішемія плаценти призводить до вивільнення місцевих прозапальних та ангіогенетичних факторів із звуженням та спазмом артеріол у плаценті. Вплив на судинність плаценти призводить до інфаркту плаценти та порушення припливу крові до плоду.

    Вплив прееклампсії на матір

    • Помітний приріст ваги, як правило, через появу значних набряків і обмеження рідини;
    • Прогресуючий набряк в кінцівках - характерний не тільки для нижніх кінцівок, але і для верхніх кінцівок або на ділянці обличчя;
    • Підвищений артеріальний тиск із широкими варіаціями через 24 години через гіперчутливість до дії ангіотензину II та адреналіну, на відміну від нормальної вагітності, де чутливість до адренергічних гормонів знижується.

    Вплив прееклампсії на плід

    • Зниження плацентарного потоку з вторинним зменшенням частоти серцевих скорочень плода;
    • Обмеження зростання;
    • Олігогідрамніон [8,10].

    Фактори ризику для матері

    • Перше завдання;
    • Вік до 18 років або старше 35-40 років;
    • Прееклампсія в анамнезі (попередні вагітності);
    • Чорна раса;
    • Ожиріння або помітний приріст ваги під час вагітності;
    • Інтервал між вагітністю менше 2 років або більше 10 років;
    • Історія водянки плода;
    • мультипара;
    • Гестаційна трофобластична хвороба з анамнезом.

    Попередні хронічні захворювання як фактори ризику гестаційної гіпертензії

    • Первинна есенціальна гіпертензія;
    • Вторинна гіпертензія;
    • Раніше діабет;
    • Хронічні захворювання нирок;
    • тромбофілія;
    • Лікування інгібіторами зворотного захоплення серотоніну до першого триместру вагітності [11].

    Ознаки та симптоми

    • Головний біль з раптовим початком, розташований лобово, схожий на мігрень;
    • Біль у епігастрії або у верхній частині живота - гепатомегалія;
    • Прогресуючий набряк або швидкий набір ваги в результаті набряків, розташованих у кінцівках і особливо верхніх кінцівок або обличчя, стійких, незворотних;
    • Підвищений АТ - в ідеалі вимірювання АТ проводиться в сидячому положенні, оскільки в дорсальному або лівому бічному пролежні помилкові значення можуть з’являтися через тиск матки на нижню порожнисту вену або зменшення АТ у руці, протилежній бічному пролежню. Систолічний АТ більше 160 мм рт.ст. або діастолічний АТ більше 110 мм рт.ст. означає тяжкі порушення;
    • Погіршення зору - спазмом судин сітківки - оборотне після пологів після усунення змін артеріального тиску та затримки рідини;
    • Підвищена дратівливість;
    • ROT vii;
    • Поява шуму 4 при аускультації може означати гіпертрофію лівого шлуночка або важку діастолічну дисфункцію;
    • Катеротичні або атеросклеротичні зміни сітківки внаслідок старшої гіпертонії [9,12].

    Велику увагу слід приділяти віку вагітності, оскільки гіпертонія, діагностована у терміні гестації менше 20 тижнів з/без критеріїв прееклампсії, може виникати в контексті гестаційного трофобластичного захворювання або молярної вагітності. Усі дослідження на сьогоднішній день прийшли до висновку, що АТ при вагітності не повинен перевищувати 160/110 мм рт.ст. через підвищений ризик інсульту, смерті, викидня або травми плода при передчасних пологах, дефіциту внутрішньоутробного росту або необхідності інтенсивної терапії новонароджених новонароджених. від матерів з неконтрольованою гіпертензією.

    Для ПЕРЕДПІСКІВ та СПЕЦІАЛЬНИХ ПОЗИЦІЙ натисніть ТУТ!

    Рекомендації у Великобританії рекомендують підтримувати діастолічний тиск вище 80 мм рт.ст. для підтримки адекватного потоку плаценти. Канадські вказівки стверджують, що лікування гіпертонії під час вагітності починається при систолічному значенні АТ між 140-159 мм рт.ст. та/або діастолічному АТ від 80-109 мм рт.ст., а також при тяжкій гіпертонії із систолічним АТ понад 160 мм рт., лікування слід розпочати терміново, щоб зменшити ускладнення матері та плода.

    В даний час проводиться рандомізоване багатоцентрове дослідження в США (CHAP - Хронічна гіпертензія та вагітність), яке включає вагітних жінок з хронічною гіпертензією, які отримували одноразовий антигіпертензивний препарат або не лікувались і які мають показники АТ між 140-159/90-104 мм рт. Ст. Дослідження буде шукати ускладнення, які можуть виникнути до перших 2 тижнів після пологів - раптова смерть плода, передчасні пологи у віці до 35 тижнів вагітності, низька вага плода для гестаційного віку, важка гестоз.

    Порівняння буде проведено між двома групами - пацієнтами, які отримуватимуть гіпотензивне лікування, щоб підтримувати АТ нижче 140/90 мм рт.ст., та пацієнтами, які не отримуватимуть лікування, або лише мінімальними дозами, щоб підтримувати АТ нижче 160/105 мм рт. Ст.

    Лікування

    Більшість товариств та путівників рекомендують однакові терапевтичні стратегії [1-6].

    Американський коледж акушерів-гінекологів (ACOG)
    2019 р

    Європейське товариство кардіологів (ESC)
    2018 рік

    Товариство акушерів-гінекологів Канади (SOGC) 2014

    Міжнародне товариство з вивчення гіпертонії під час вагітності (ISSHP)
    2018 рік

    Товариство акушерської медицини Австралії та Нової Зеландії (SOMANZ)
    2014 рік

    Королівський коледж акушерів-гінекологів (RCOG)
    2011 рік

    1-й рядок:
    Лабеталол ніфедипін ER
    метилдопа
    2-й рядок:
    Гідрохлоротіазид
    Уникайте атенололу та інгібіторів АПФ або АРБ

    1-й рядок:
    лабеталол
    метилдопа
    Ніфедипін тривалої дії
    Інші бета-адреноблокатори (ацебутолол, метопролол, піндолол, пропранолол)
    2-й рядок:
    клонідин
    гідралазин
    Тіазидні діуретики
    Уникайте інгібіторів АПФ та АРБ

    1-й рядок:
    метилдопа
    Бета-блокатори (більшість даних доступні про лабеталол)
    Блокатори кальцієвих каналів (більшість даних доступні щодо ніфедипіну)
    Уникайте інгібіторів АПФ, АРБ ​​та прямих інгібіторів реніну
    Уникайте діуретиків, якщо не олігуричні

    "Найчастіше вживані":
    метилдопа
    лабеталол
    Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін XL)
    Бета-адреноблокатори (ацебутолол, метопролол, піндолол, пропранолол)
    Уникайте інгібіторів АПФ та АРБ

    1-й рядок:
    метилдопа
    лабеталол
    окспренолол
    ніфедипін
    дилтіазем
    2-й або 3-й рядок
    гідралазин
    празозин

    1-й рядок:
    метилдопа
    лабеталол
    Окспреналол
    2-й рядок:
    гідралазин
    Повільне вивільнення ніфедипіну
    празозин
    Уникайте інгібіторів АПФ, АРБ, діуретиків та атенололу

    1-й рядок:
    лабеталол
    2-й рядок:
    метилдопа
    Ніфедипін тривалої дії
    Уникайте інгібіторів АПФ, АРБ ​​та хлоротіазиду

    Профілактика прееклампсії

    Були вивчені різні методи профілактики прееклампсії, включаючи добавки вітамінів С та Е як антиоксидантів та низькі дози ацетилсаліцилової кислоти, обмеження солі, добавки магнію або риб’ячого жиру. З них лише лікування низькими дозами аспірину до 16 тижнів вагітності могло бути пов’язане зі зниженням ризику гестозу приблизно на 15%.

    Ускладнення прееклампсії та гестаційної гіпертензії

    • Набряк мозку з ризиком судом;
    • Церебральний параліч;
    • Набряк легенів;
    • Гостра ниркова недостатність;
    • HELLP-синдром - гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів, тромбоцитопенія - вторинна гепатомегалія з/без вираженої дисфункції печінки, інфаркт або печінкова субкапсулярна гематома;
    • Дисемінована внутрішньосудинна коагуляція - рідше;
    • Гострий стеатогепатит;
    • Тромбоцитопенічна пурпура;
    • Гемолітико-уремічний синдром - може передувати синдрому HELLP [10].

    висновки

    У випадку вагітних пацієнток важливо поспілкуватися зі своїм лікарем або сімейним лікарем, щоб зрозуміти та запобігти можливим ускладненням, які можуть виникнути під час вагітності. У разі попередніх станів слід оцінити та оцінити ризик розвитку тяжкої гестаційної гіпертензії або прееклампсії та відповідного лікування. Паралельно з моніторингом матері проводиться також моніторинг плода, щоб мати можливість спостерігати можливі ускладнення або аномалії, вторинні для гестаційної гіпертензії.