Високий кров’яний тиск у пацієнтів африканського походження - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Вплив артеріальної гіпертензії (гіпертонії) на серцево-судинні захворювання добре відомий. Серед пацієнтів з гіпертонічною хворобою африканські або афроамериканські походження становлять групу особливо високого ризику. У цих пацієнтів раніше спостерігалася гіпертонія, яка частіше виявляла стійкість до лікування та з більшим ризиком мікро- та макросудинних ускладнень. 1 Тому лікуючий лікар повинен приділяти особливу увагу цьому типу пацієнтів, вибирати відповідне лікування та проводити пильний контроль. У цій статті буде розглянуто епідеміологічні аспекти проблеми, особливості гіпертонії у негрів та їх терапевтичні наслідки.
Епідеміологічні дані
Рівень смертності серед афроамериканців та білих чоловіків
(Адаптовано до посилання 8)
Рівень смертності серед афроамериканців та білих чоловіків
(Адаптовано до посилання 8)
Фенотип хворого на гіпертонічну негро
Незважаючи на те, що основні патофізіологічні механізми ще не до кінця зрозумілі, певні фенотипові характеристики часто зустрічаються у чорношкірих хворих на гіпертонію. Вони виявляють тенденцію до затримки води та натрію, що призводить до пригнічення системи ренін-ангіотензин-альдостерон (РААС), складаючи так звану гіпертензію з низьким вмістом реніну, відому вже з 1970-х років; 11 зниження активності реніну та зниження альдостерону в плазмі або в межах норми, з патологічним співвідношенням двох гормонів, що свідчить про первинний гіперальдостеронізм, що не підтверджується в динамічних тестах, оскільки вісь ГРДС може стимулюватися ортостатизмом і пригнічуватися перевантаженням сольовим розчином, на відміну від випадків первинного гіперальдостеронізму. У цих пацієнтів із відносним надлишком альдостерону щодо рівня реніну також підвищена чутливість до солі (що призводить до підвищення артеріального тиску після прийому солі). 12
У чорношкірих ми також частіше виявляємо гормональний профіль, сумісний з первинним біологічним гіперальдостеронізмом (колапсований ренін, альдостерон від високого до високого нормального рівня), 10 з гіпокаліємією та метаболічним алкалозом.
Нарешті, пацієнти нормотензивного африканського походження мають нижчу тенденцію до зниження артеріального тиску вночі, можливо, пов’язану з потребою в діурезі тиску (фізіологічне явище ослабленого нічного занурення). 13
Патофізіологія
Дистальна трубчаста комірка з різними каналами та електролітичними насосами
(Надано Джеремі Хофмайстером).
Зауважте, що на відміну від справжнього синдрому Лідла, альдостерон у плазмі крові у чорношкірих не знижений, а досить нормальний, а отже, неадекватно підвищений у порівнянні з гомеостазом натрію, імітуючи таким чином «синдром неадекватної секреції. синдром та ремоделювання органів-мішеней. Це призводить до патологічного взаємозв'язку між активністю реніну та альдостероном, що помилково свідчить про первинний гіперальдостеронізм, як обговорювалося вище.
Більш пізня теорія включає рецепторну кіназу 4, зв'язану з білком G (GRK4), розташовану на апікальній мембрані проксимального канальця, яка під впливом дофаміну індукує натрійурез. У пацієнтів з гіпертонічною хворобою, і особливо у пацієнтів з гіпертонічною хворобою чорного кольору, ми знаходимо варіант цього GRK4, відомий як "p.Ala142Val", який дуже суттєво знижує натрійурез (на мишачих моделях) і, отже, призводить до затримки води та чутливості до солі. видалення ГРДС. 10.16
Крім того, у чорношкірих пацієнтів також може спостерігатися двостороння гіперплазія надниркових залоз та аденоми надниркових залоз, що іноді робить пошук вторинної гіпертонії нудним і надає корисне місце динамічним випробувальним тестам. 17
Соціокультурні фактори
Коли ми говоримо про населення африканського походження та здоров'я, і це особливо актуально для Сполучених Штатів, ми не можемо пропустити соціально-культурний аспект. Велике дослідження, проведене в "Журналі расових та етнічних розладів здоров'я" в 2016 році, оцінило це, націливши на чорношкірих чоловіків, народжених за межами США з діагностованою гіпертонією. Це дослідження показує, що проживання в районі з високим відсотком пацієнтів африканського походження зменшує ймовірність лікування гіпертонії та збільшує ймовірність неефективного лікування. Одне з пояснень, запропонованих у статті, полягає в тому, що ці пацієнти, які не мають статусу біженця, не мають доступу до медичних закладів та страхування. 18
Іншим прикладом впливу соціокультурного фону на гіпертонію є поширеність ожиріння, фактора ризику розвитку гіпертонії, серед чорношкірих співтовариств у Сполучених Штатах. Дані Національного центру статистики охорони здоров’я (NCHS) за 2011-2014 роки свідчать про поширеність ожиріння 48,1% серед пацієнтів африканського походження проти 42,5% серед латиноамериканців та 34,5% серед білих. 4
Очевидно, що ведення цих пацієнтів з гіпертонічною хворобою повинно враховувати особливості їх біологічного фенотипу, а також різні соціально-культурні та демографічні фактори.
Терапевтичні наслідки
Початок антигіпертензивної терапії у пацієнта африканського походження
У рандомізованому контрольованому дослідженні, опублікованому в 2005 р. У статті „Гіпертонія”, порівнювали спіронолактон з амілоридом та їх комбінацію у чорношкірих хворих на гіпертонію, які вже отримували звичайну антигіпертензивну терапію, але не змогли контролювати свій артеріальний тиск (АТ). Показано, що амілорид впливає на систолічний та діастолічний АТ, тоді як спіронолактон впливає лише на систолічний АТ. Поєднання двох молекул продемонструвало гіпотензивний ефект, що перевершує кожну з цих окремих молекул. Однак у цьому дослідженні не враховувався біологічний фенотип пацієнтів. Кілька авторів висловлюються на користь індивідуалізації лікування після гормональної оцінки: відповідно до цього підходу амілорид був би кращим у випадку низького рівня реніну та альдостерону, тоді як спіронолактон був би кращим у разі низького рівня реніну та високого альдостерону. 10.21
В іншому дослідженні порівнювали еплеренон (селективний антагоніст альдостерону) та лозартан як монотерапію у чорно-білих пацієнтів з високим кров’яним тиском. Дослідження виявило подібний ефект двох молекул у білих, тоді як у чорношкірих еплеренон продемонстрував перевагу над лозартаном, підтверджуючи користь блокування альдостерону у цієї групи пацієнтів. 22 На практиці еплеренон пропонується пацієнтам із показаннями до спіронолактону, але які страждають від його побічних ефектів (наприклад, гінекомастія).
Поєднання медикаментозної терапії та дієтичних заходів є важливим для пацієнтів африканського походження, враховуючи підвищену чутливість до солі. Зауважте, що добавки бікарбонату калію знижували чутливість до солі у пацієнтів темношкірого кольору, включаючи 38 нормотензивних пацієнтів, ймовірно, пояснюючи більш виражений гіпотензивний ефект калію, який спостерігався у цих пацієнтів у різних дослідженнях. 23 Тому для цих пацієнтів слід рекомендувати дієту з низьким вмістом солі та високим вмістом калію, запропоновану дослідженням дієтичних підходів до зупинки гіпертонії (DASH). 1
Висновок
Лікування пацієнтів африканського походження з гіпертонічною хворобою та її ускладненнями, часто ранніми та важкими, представляє проблему для лікаря. Отже, африканське походження пацієнта з гіпертонічною хворобою повинно бути включене до плану лікування та подальшого спостереження за ними, особливо пацієнтів із групи ризику. Однак краще розуміння основних патофізіологічних механізмів залишається вирішальним для того, щоб у майбутньому можна було краще лікувати гіпертонію у чорношкірих пацієнтів.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Особливу увагу слід приділяти гіпертонікам чорношкірим, які мають високий ризик ранніх та важких серцево-судинних ускладнень.
▪ Чорні люди часто мають низьку ренінову артеріальну гіпертензію та мають підвищену чутливість до солі.
▪ Спіронолактон та амілорид є ефективними молекулами для контролю гіпертонії у чорношкірих пацієнтів, якщо гіпертонія не реагує на лікування першої лінії.
▪ Дієта, багата калієм, особливо рекомендується цій групі пацієнтів.