Високоактивна антиретровірусна терапія, ворота до освіти для всіх в Африці
1Hiv/СНІД продовжує серйозно підривати здоров'я та економічний розвиток багатьох країн, що не мають ресурсів. За останнє десятиліття вплив ВІЛ/СНІДу було предметом численних досліджень (unaida, 2004). Хвороба є повсюдною і вражає всі сектори, що має серйозні соціальні, економічні та демографічні наслідки в короткостроковій та довгостроковій перспективі. Останні дані Африки на південь від Сахари показують, що захворюваність та смертність, пов'язані з ВІЛ/СНІДом, зачіпають більшість секторів, включаючи освіту, охорону здоров'я, сільське господарство, оборону, поліцію та юстицію, туризм та приватну промисловість (UNAIDS, 2001).
2 Протягом останніх двох десятиліть багато збіднених ресурсами країн реагували на епідемію втручанням на декілька напрямків: профілактика, лікування, надання допомоги та підтримка. Багатогалузеві заходи, що залучають як сектор охорони здоров’я, так і інші сектори, а також державний та приватний сектор, насправді необхідні для вирішення проблем, що виникають через ВІЛ/СНІД з часом. Стратегії, що впроваджуються все частіше, включають впровадження високоактивної антиретровірусної терапії (haart) для людей, інфікованих ВІЛ/СНІДом. Серед міжнародного співтовариства зростає консенсус щодо того, що застосуванню цього режиму, навіть у країнах з низьким рівнем ресурсів, слід надавати такий же пріоритет, як і профілактиці. Ця терапія нещодавно стала більш доступною завдяки падінню цін на ліки та збільшенню фінансування з боку донорів (Kombe and Smith, 2003). Згідно з недавньою оцінкою ЮНЕЙДС, 6 мільйонів людей у країнах з низькими ресурсами потребують антиретровірусного лікування; однак, навіть кожен десятий не має до нього доступу (UNAIDS, 2004).
3 Мета цієї статті - закликати міжнародне співтовариство розглянути можливість інвестування у використання цієї терапії на благо освітнього сектору. У ній представлені причини цих інвестицій, висвітлено суттєві вигоди та економію, які матимуть країни. Він використовує Замбію як приклад впровадження інноваційних програм, щоб забезпечити вчителів цією терапією за допомогою позик під низькі відсотки.
5 Поряд із цією мобілізацією на користь розширення медичних послуг у сфері ВІЛ/СНІДу, другою революцією, що відбувається, є прогрес у напрямку загальної початкової освіти. Сучасні теорії економічного розвитку розглядають освіту (або людський капітал) як найважливіший каталізатор економічного зростання. Як відомо, багато країн, що розвиваються, страждають від низького рівня зарахування та низького резерву людського капіталу. Дві глобальні кампанії "Освіта для всіх" (ept), а друга - "Цілі розвитку тисячоліття" мають на меті покращити відвідування школи та збільшити людський капітал у школах, що розвиваються. Особливо МДГ спрямована на загальну початкову освіту для хлопчиків та дівчаток до 2015 року.
Нещодавні зусилля, спрямовані на збільшення охоплення програм лікування та боротьби зі СНІДом, зближуються і багато в чому об'єднуються у своєму успіху. Зокрема, неможливо досягти ані цілей ЄПП, ані цілей, встановлених ЦРМ, якщо освітні працівники стають жертвами високого рівня захворюваності та смертності від СНІДу. Витрати на заміну хворих вчителів - оплата лікарняних, витрати на поховання та навчання нових вчителів - можуть спричинити хаос в освітньому секторі. Забезпечення доступу викладачів до харта - це недорогий спосіб забезпечити їх відвідування в достатній кількості, щоб країна могла досягти цілей ept та mdgs .
7Багато країн, що розвиваються, прагнуть забезпечити загальний доступ до антиретровірусних препаратів. Однак обмеження існуючих систем охорони здоров'я та проблеми з фінансуванням змушують їх поступово зростати (Bennett and Chanfreau, 2005). Триває дискусія щодо того, чи є вчителі багатьох країн Африки на південь від Сахари більш високим ризиком зараження ВІЛ, ніж загальне населення. В Африці на південь від Сахари викладачами є переважно чоловіки, а в сільській місцевості ці чоловіки часто відокремлюються від своїх сімей, що об'єднує дві характеристики груп населення з високим ризиком зараження (Світовий банк, 2002). У Замбії рівень смертності вчителів від ВІЛ/СНІДу в 1998 р. Майже вдвічі перевищив показник серед дорослого населення (закон Африка, 2000 р.). На відміну від них, у Ботсвані, Малаві та Уганді рівень поширеності ВІЛ серед викладачів нижчий, ніж серед дорослого населення загалом (Bennell, 2003).
8 Незалежно від того, чи є рівень поширеності ВІЛ серед викладачів порівнянним із показником серед дорослого населення, факт полягає в тому, що країни Африки на південь від Сахари втратили тисячі вчителів і що, якщо нічого не зробити, вони втратять набагато більше наступні десять років. За підрахунками Unicef, 860 000 дітей у країнах Африки на південь від Сахари втратили своїх вчителів у 1999 році (Kelly, 2001). У Південній Африці в 2001 році інформаційна система моніторингу управління освітою району повідомляла про рівень прогулів серед викладачів щорічно 8% (Erskine, 2004). За прогнозами Замбії, де рівень поширеності ВІЛ становить 16%, якщо поточна тенденція збережеться, втратити 20 мільйонів годин навчання між 1999 і 2010 роками (Grassly et al., 2003). Зі збільшенням кількості відвідувачів шкіл, коли країна рухається до загальноосвітньої освіти, у неї немає резерву, з якого можна брати на заміну хворих вчителів. Тому для освітнього сектору важливо передбачити такий розвиток подій та запобігти майбутнім втратам.
Забезпечення доступу вчителів державного сектору до сердець слід розглядати як пріоритетне завдання урядів. Вчителі становлять основний орган державної служби в більшості країн, що розвиваються, в тому числі в Африці на південь від Сахари (Chapman and Mulkeen, 2003; Cohen, 2002). У 1999 році в Африці на південь від Сахари було 2,75 мільйона вчителів та вчителів середніх шкіл (Беннелл, Хайд і Суейнсон, 2002), причому найбільша їх кількість була в Нігерії (590 000).
10У країнах із середнім або високим рівнем поширеності ВІЛ комбінація низького рівня освіти та поширення ВІЛ/СНІДу породжує спіраль, що веде до низького або взагалі відсутності економічного зростання (для вивчення літератури про ВІЛ/СНІД та економічний розвиток див. Coudert, Drouhin and Ventelou, 2003; статистичний аналіз між країнами див., Зокрема, Haacker, 2002; Over, 1992). Значення людського капіталу для економічного зростання стало очевидним для науковців з питань розвитку (Barro, 1995; World Bank, 1993). Проте дані про освіту в Африці на південь від Сахари жахливі. За даними Фонду народонаселення ООН, у 2000 р. 45% дітей у віці від 10 до 14 років (37,4 млн.) Покинули школу до закінчення початкової школи, а 20% дітей цієї ж вікової групи (20,8 млн.) Ніколи не ходили до школи (Lloyd & Hewitt, 2003). Епідемія СНІДу ще більше ускладнює досягнення цілей загальної освіти, встановлених ЄПП та МРЗ. Це обтяжує щорічні темпи приросту за рахунок зменшення обсягів роботи, збільшення витрат на охорону здоров'я на шкоду інвестиціям та зменшення запасу людського капіталу.
12Протягом останніх п’яти років міністерства освіти в країнах Африки, що перебувають на південь від Сахари, розпочали великі зусилля з планування боротьби з наслідками епідемії СНІДу. За технічної допомоги ЮНЕСКО та Світового банку та фінансової підтримки двосторонніх організацій, таких як Агентство США з міжнародного розвитку, велика кількість країн Африки на південь від Сахари запланувала набір викладачів, їх навчання (включаючи профілактику ВІЛ) та розроблені програми для дітей-сиріт та вразливих дітей. Незважаючи на всі зусилля, важко зрозуміти, як в контексті епідемії рівень освіти може продовжувати зростати. Подібно до того, як ВІЛ/СНІД негативно впливає на освітній сектор, узагальнення хаарту не тільки дає надію тисячам людей, які не мали до нього доступу, але також дає можливість генерувати для них позитивні зовнішні ефекти. освітній сектор.
13 У багатьох країнах Африки на південь від Сахари з високим рівнем поширеності ВІЛ/СНІДу Міністерство оборони має вільний доступ до серця в рамках програм, що фінансуються урядом. Наприклад, в Ефіопії Міністерство оборони реалізувало енергійну програму профілактики та лікування ВІЛ/СНІДу та супутніх опортуністичних захворювань. Федеральний уряд обрав це міністерство з кількох причин. По-перше, країні потрібні здорові солдати для забезпечення її захисту та оборони. По-друге, солдати є переносниками вірусу, особливо в конфліктних ситуаціях. По-третє, військова служба - це надзвичайно мобільна діяльність, яка змушує солдатів залишати сім'ї, створюючи ситуацію, сприятливу для великої кількості сексуальних дій.
14 Важливо зазначити, що, хоча багато міністерств освіти в країнах Африки, що перебувають на південь від Сахари, обговорюють свої потреби у людських ресурсах, мало хто розглядає лікування ВІЛ/СНІДу для вчителів як спосіб захисту своїх працівників. Ширший доступ до медичної допомоги, що стає можливим завдяки більш доступному лікуванню та кращому наданню послуг, дозволяє міністерствам освіти співпрацювати з міністерствами охорони здоров’я для планування збільшення масштабів медичної допомоги. Замбія створила пілотний проект та інноваційну програму фінансування, яка дозволяє вчителям скористатися хааром за субсидованою ціною. Важливо ставитись до вчителів не тільки тому, що це економічно вигідно, а й тому, що це краще задовольнятиме зростаючий попит на початкову освіту з точки зору цілей ОДП та СРО, а також оптимізувати зусилля з профілактики ВІЛ у школах.
15 Питання про те, чи виправдана орієнтація на певні групи одержувачів, чи це є порушенням основного права на рівний доступ та лікування, обговорюється як на національному, так і на міжнародному рівні. Наприклад, Комісія з прав людини підтвердила у 2001 р. Та знову у 2002 р., Що доступ до лікування СНІДу є надзвичайно важливим для реалізації права на найвищий рівень здоров’я, права, яке закріплено у Загальній декларації прав людини, Міжнародний пакт про економічні, соціальні та культурні права та Конвенція про права дитини (ЮНЕЙДС, 2002).
16 Сучасна дискусія щодо таргетування є, безсумнівно, політично делікатною та потенційно роздільною (Х'юстон, 2002), але збільшення кількості працівників державного сектору, зокрема, викладачів, доступу до харта може призвести до значних бюджетних вигод та економії. Прямі вигоди очевидні: зменшення кількості виїздів та прогулів та зменшення кількості низькокваліфікованих вчителів; але такий доступ до допомоги також дозволяє міністерствам освіти досягти трьох видів економії (Grassly et al., 2003). По-перше, багато країн виплачують лікарняні в межах від шести місяців до одного року зарплати вчителя; однак у деяких країнах з високим рівнем поширеності ВІЛ може трапитися так, що 5% викладацького складу перебуває на лікарняному. По-друге, цих вчителів потрібно замінити, причому за вартістю, яка може бути значною: для Замбії вона оцінюється в 25 мільйонів доларів США на період з 2000 по 2010 рік і двічі для Мозамбіку (Bank World, 2002). По-третє, міністерства освіти зазвичай покривають витрати на похорони своїх вчителів, і в країні з низьким рівнем ресурсів ці витрати є значними.
Нарешті, міністерства освіти мали б можливість покращити загальне співвідношення між учнями та вчителями та подолати дефіцит кваліфікованих середніх учителів. У багатьох країнах Африки на південь від Сахари співвідношення між учнями та вчителями в початковій освіті є високим (понад 40 учнів на одного вчителя); в Уганді та Замбії, де школу було скасовано, в деяких школах вона досягає 60 учнів на одного вчителя (Desai, 2002; Kirungi, 2002). Вузькі місця також можуть існувати між первинними та вторинними. Багато національних систем освіти не в змозі покрити зростаючу кількість учнів у середній освіті, головним чином через відносну нестачу кваліфікованих вчителів. Поширення лікування на більшу кількість викладачів дозволить міністерствам освіти підготуватися до підвищеного попиту на середню освіту, не поспішаючи замінювати добре підготовлених та спеціалізованих вчителів.
Замбія - одна з небагатьох країн, яка реалізує пілотну програму застосування хаарта до вчителів. Ця програма ілюструє, як країни з низьким рівнем ресурсів можуть це зробити.
21 У цій країні з 2000 року відбуваються дві великі соціальні революції. Перша - це розширення хаарту у відповідь на одну з найгірших епідемій СНІДу в Африці на південь від Сахари. За даними ЮНЕЙДС, 1,1 мільйона дорослих є ВІЛ-позитивними, а 140 000 дорослих потребують дуже активної антиретровірусної терапії (UNAIDS, 2004). Рівень поширеності ВІЛ серед дорослих становить 16%, а ЮНЕЙДС оцінює загальну кількість смертей від СНІДу у 130 000, а кількість дітей-сиріт - у 910 000 у 2003 році. На початкових етапах кампанії міністерство охорони здоров'я планувало перевести 10 000 дорослих на лікування до кінець 2004 р. та 100 000 до кінця 2005 р. за програмою ВООЗ 3 х 5 (ВООЗ, 2004). У 2003 році вартість надання субсидованих антиретровірусних препаратів державному сектору, за оцінками, становила близько 277 доларів США на пацієнта на рік (Kombe and Smith, 2003).
22Друга революція, яка розпочалася в Замбії, зумовлена прагненням країни досягти цілей розвитку ept та тисячоліття: загальної початкової освіти та покращення охоплення на середньому та вищому рівнях. У 1980-х і 1990-х рр. Рівень охоплення початковою школою залишався між 65% і 75%, головним чином через відсутність державних інвестицій під час тривалої серії бюджетних криз (Filmer, 2002; Grassly et al., 2003). Протягом другої половини минулого десятиліття плата за навчання сильно ускладнювала відвідування, особливо для студентів з бідних домогосподарств. У 1996 р. Коефіцієнт зарахування 9-річних дітей становив 98% для 20% домогосподарств з найвищими доходами, проти 55% для 40% з найнижчими доходами (Filmer, 2002). У 2002 році Замбія скасувала плату за початкову школу, а Відділ народонаселення ООН повідомив, що рівень відвідування початкової школи зріс до 81,7% (Desai, 2004).
23Міністерство освіти працює над подоланням наслідків епідемії ВІЛ/СНІДу та скорочення витрат, спричинених програмами структурної перебудови. До прийняття рішення про запуск програми «Хаарт» та скасування плати за навчання епідемія сильно вдарила по освіті. У 1999 році 21% вчителів початкових класів із загалом приблизно 37 000 були ВІЛ-позитивними, рівень поширеності приблизно еквівалентний такому серед загальної популяції (Grassly et al., 2003). З кінця 1990-х років, за оцінками, річна смертність вчителів від СНІДу становить близько 2%, що відповідає 800 людям (Bennell, 2003). Більш емпіричні оцінки вказують на 2000 смертей вчителів щорічно (Loyn, 2003). Ця остання цифра майже дорівнює загальній кількості викладачів, що навчаються на рік. Як і слід було очікувати, прогули вчителів та прохання про відпустки за хворобою зросли наприкінці 1990-х рр. Як результат, Міністерство освіти скоротило тривалість навчання з двох років до одного. Лише з метою подвоєння кількості викладачів, що навчаються щороку ( Грасслі та ін., 2003). У 2002 році було підготовлено 3600 вчителів.
27Оброблені розрахунки базуються на 11-річному застосуванні хаарта (2005-2015) та різних схемах відшкодування витрат та рівнях поширеності ВІЛ серед викладачів. Однак важливо зазначити, що, хоча витрати (500 доларів на пацієнта) щорічні, економія становить одиницю: 1426 доларів на викладача. Передбачено три способи відшкодування, відповідно передбачаючи, що вчителі сплачують 50% вартості лікування (250 доларів США), 25% (125 доларів США) або взагалі нічого. Передумова цього аналізу полягає в тому, що всі вчителі, які можуть бути прийняті на лікування, беруть участь і беруть повну участь у програмі. Оскільки вони мають доступ до державної позики для покриття свого внеску, це не повинно становити для них серйозну перешкоду.
29Таблиця 1 показує витрати та економію, розраховані на основі даних моделі допомоги за витратами (atc) від Abt Associates. Ця модель, покликана допомогти політикам краще виміряти витрати та наслідки використання HAART, часто використовується для концептуального та стратегічного планування національних та міжнародних програм. Детальніше про ATC можна знайти на www.phrplus.org.