Вивчення ректоскопії для визначення зросту при раку прямої кишки
Вступ та обґрунтування дослідження
Виміряна відстань карциноми прямої кишки від анокутанної лінії (анокутанна лінія, ACL) є визначальною для визначення відповідної онкологічної хірургічної техніки, а також для прийняття рішення щодо або проти неоад'ювантної терапії, а також для загальної доступності пухлини для променевої терапії. Тут 12 см, виміряно від анокутанної лінії, є вододілом між верхньою третиною прямої кишки і середньою або нижньою третиною прямої кишки. Ось цитата з рекомендацій S3 щодо колоректальної карциноми, опублікованих під печаткою AWMF (станом на 2017 рік) 1:
"Згідно з міжнародною системою документації ... ректальні карциноми - це пухлини, аборальний край яких відстань до анокутанної лінії становить 16 см або менше, якщо вимірювати за допомогою жорсткого ректоскопа. Відповідно до UICC 2003, карциноми прямої кишки повинні лікуватися як карцинома товстої кишки відповідно до їх відстані від анокутанної лінії при карциномах верхньої третини прямої кишки (12-16 см), середньої третини прямої кишки (6-12-16 см від анокутанної лінії, виміряної жорстким ректоскопом):
- Дані американських ад'ювантних досліджень, які встановили радіохіміотерапію при лікуванні раку прямої кишки, стосуються виключно пухлин прямої кишки з відстанню дистального полюсного пухлини від анокутанної лінії до 12 см.
- У голландському дослідженні TME пухлини у верхній третині прямої кишки (визначені тут як: 10-15 см від анокутанної лінії) не виявили суттєвого поліпшення частоти місцевих рецидивів за допомогою додаткової променевої терапії ... "(3)
Тим часом ця суперечка призвела до того, що в більшості центрів карциноми верхньої третини прямої кишки (тобто вище 12 см) більше не отримують неоад'ювантну терапію.
Для визначення висоти відстані раку прямої кишки від ACL, вимірювання за допомогою жорсткого ректоскопа є обов'язковим стандартом:
«При раку прямої кишки жорстка ректоскопія з висотою нижнього краю пухлини повинна бути обов’язковою частиною передопераційної діагностики. ... Жорстка ректоскопія дозволяє точно визначити відстань між дистальним краєм пухлини та зубчастою лінією, і тому має важливе значення для подальшого рішення щодо лікування "(4).
Ректоскопічні різниці вимірювань у кілька міліметрів є основою для рішучих рішень щодо подальшого онкологічного лікування. Це неявно передбачає, що ректоскопія завжди забезпечує надійне та відтворюване визначення висоти. Однак реальних даних на підтвердження цього припущення немає. Також варто зазначити, що «правило 12 см» повинно застосовуватися незалежно від розміру тіла та статі, але також не існує стандартів для проведення ректороскопії (наприклад, позиціонування пацієнта: літотомія або ліве бокове положення, клізма).
Як і будь-який інший метод обстеження, при ректоскопії слід приймати різні виміряні значення залежно від дослідника та умов обстеження. Це також відповідає загальному досвіду спеціалізованих колопроктологічних консультацій, під час яких ректоскопія проводиться як метод обстеження з більшою частотою.
Крім того, ACL насправді не підходить як вихідна точка для вимірювання висоти в прямій кишці. За визначенням, ACL лежить на переході від анодерми (анальної шкіри) до перианальної шкіри. Цей перехід візуально легко ідентифікувати, але зазвичай він оточує нижній край заднього проходу на відстані одного-двох см від боку. Крім того, ACL змінюється залежно від різних дегенеративних проктологічних змін, особливо при анальному випадінні як супутньому компоненті гемороїдальної хвороби. Положення ACL подалі від нижнього краю заднього проходу в будь-якому випадку ускладнює точне вимірювання висоти за допомогою жорсткого ректоскопа. Це призводить до того, що ця відстань додається або як оціночне значення, або замість ACL, для простоти або через незнання, нижній край заднього проходу використовується як вихідна точка для визначення висоти. У будь-якому випадку тут також можна передбачити можливу причину розмитості вимірювань.
Мета дослідження та питання
Метою дослідження є оцінка відтворюваності ректоскопічного визначення висоти раку прямої кишки залежно від обстежувача та положення обстеження.
Слід дослідити наступні питання:
1. Чи відрізняються виміряні значення визначення висоти різних екзаменаторів?
2. Чи відрізняються виміряні значення також залежно від положення обстеження (вирізаний камінь проти лівого бічного положення)?
3. Якщо є відмінності, який вплив це впливає на подальше планування терапії?
На додаток до згаданих питань, експерти також повинні дати свою оцінку клінічної стадії за Мейсоном щодо цифрових доступних пухлин:
CS I: пухлина зі зміщеною слизовою (що відповідає Т1 або Т2)
CS II: пухлина з рухомою стінкою кишечника (що відповідає Т2 або Т3)
CS III: рухливість пухлини обмежена
CS IV: фіксація до сусідніх конструкцій
Концепція дослідження
Як частина звичного розпорядку, пацієнти з раком прямої кишки ректоскопуються лікарем швидкої допомоги. Ректоскопія (відбиття прямої кишки) є обов’язковим обстеженням для передопераційної діагностики раку прямої кишки. З нею жорсткий ендоскоп вводять на 15 на максимум 20 см вище заднього проходу в пряму кишку, і орган дзеркально відображається. Обстеження в кращому випадку незручне, але не викликає болю. Ускладнення, спричинені правильно проведеною ректоскопією, також не відомі в літературі.
У нашій колопроктологічній амбулаторії обстеження, як правило, проводить на оглядовій кушетці фахівець, коли пацієнт лежить на лівому боці. Висновки заносяться в адаптований до дослідження висновок. Потім викликається інший фахівець, який повторює ректоскопію без відома попередніх висновків та документує її на окремому аркуші.
В рамках звичайної передопераційної діагностики функція анального сфінктера також перевіряється манометрично у пацієнтів з раком прямої кишки. Це робиться у положенні літотомії, звичному для цього обстеження.
Для дослідження ще два спеціалісти тепер, незалежно один від одного і не знаючи результатів іншого, задокументують визначення висоти та локалізації методом ректоскопії.
Детальнішу інформацію про проект дослідження можна знайти за адресою: