Вивих стегна
Поняття анатомії. Тазостегновий або тазостегновий суглоб - це тип сфероїдального або сім’ядольного суглоба (кулька-гнізда), що складається з головки стегнової кістки та кульшової ямки.
Порожнина суглоба поглиблюється фіброзно-хрящовим кільцем, прикріпленим по краю вертлюжної западини - ацетабулярної губи. Капсула суглоба особливо міцна, зміцнюючись клубово-стегновою, ішіофеморальною та лобово-стегновою зв'язками. Глибокі пучки цих зв’язок складають «область орбікуляра», яка оточує шийку стегнової кістки і утримує головку стегна в суглобі.
Тазостегновий суглоб є одним з найбільш стабільних, враховуючи, що приблизно 70% головки стегнової кістки використовується для перенесення ваги тіла. Тазостегновий суглоб дозволяє рухатись навколо трьох основних осей: фронтальної (згинання та розгинання), сагітальної (відведення та аддукція) та вертикальної (внутрішня та зовнішня ротація).
Завдяки анатомічній конфігурації стегна, яка надає йому таку стійкість, потрібна сила, досить велика для вивиху, і тому часто вивих стегна супроводжується супутніми ураженнями, які потрібно шукати. ДТП на автомобілях та мотоциклах спричиняє дві третини травм, що призвели до вивихів стегна, а потім великих опадів та спортивних аварій.
патогенез: Положення стегна, напрямок сили та індивідуальна анатомія - фактори, які відіграють важливу роль при вивихах стегна, визначаючи тип вивиху та чи є це перелом-вивих чи ні.
Механізм виробництва: раптове гальмування автомобіля, в якому пасажири перебувають у розслабленому стані із зігнутими, викраденими та повернутими зовні нижніми кінцівками. Також нещасні випадки на мотоциклах, коли ноги, як правило, у гіперабдукції, призводять до вивихів спереду.
Класифікація: Вивихи стегна поділяються на передні та задні, залежно від положення головки стегна по відношенню до вертлюжної ямки. Передні вивихи класифікуються за анатомічним розташуванням при високих вивихах - лобкових, або низьких - обтураційних вивихах. Задні вивихи набагато частіше, і для них існує 2 класифікації, що включають пов'язані з цим переломи.
Класифікація Томпсона та Епштейна поділяє задні вивихи на 5 типів:
тип I: Вивих з незначним переломом або без нього
тип II: Вивих з одним великим уламком на задній гілці кульшової западини
тип III: Вивих з поперечним переломом задньої гілки з великим фрагментом або без нього
тип IV: Вивих з трансацетабулярним переломом
тип V: Вивих при переломі головки стегнової кістки
Класифікація Стюарда та Мілфорда конкретно стосується стабільності після редукції при переломах вертлужної западини.
Симптоматологія та клінічні аспекти: За відсутності пов'язаних з цим переломів стегнової стовбура або шийки стегна положення та рухливість нижньої кінцівки можуть свідчити про вивих.
• задній вивих - зігнута нога, в аддукції і повернена всередину
• передній вивих - нога у викраденні, повернена зовні з різним ступенем згинання
Будь-які спроби зрушити нижню кінцівку, особливо розгинання, дуже болючі. Клінічне обстеження повинно включати пальпацію довгих кісток кінцівки та решти суглобів. Контроль функцій сідничного нерва у фазі до редукції має особливе значення у задніх вивихах, оскільки нерв може пошкодитися під час редукції.
-клінічно залежно від симптомів та порочного положення нижньої кінцівки
-Рентгенологічне: стандартного передньозаднього (AP) рентгенівського стегна зазвичай достатньо для діагностики перелому стегна. При задніх вивихах головка стегна виглядає меншою за контралатеральну і перекривається верхньою гілкою кульшової западини. При передніх вивихах головка стегнової кістки здається більшою та медіальною або нижчою за вертлюжну западину. Рекомендується КТ, якщо вивих неможливо зменшити, щоб виділити можливі тіла, що залишилися на рівні суглоба (уламки кісток). Після зменшення необхідно зробити повний набір рентгенівських променів малого таза (АП, обидва випадки округу - 45О, вхід і вихід), а також КТ.
Лікування: Вивих стегна вважається невідкладною медичною допомогою, незалежно від того, пов’язаний він із переломами чи ні.
Ортопедичне зменшення: не показано при вивихах, які пов’язують з неподвижними переломами шийки стегна, або травмах, що перешкоджають використанню нижньої кінцівки для мобілізації стегна.
Асистент підтримує стабільність тазу, надаючи тиск на передні верхні клубові хребти, тоді як лікар, зігнувши коліно і стегно, застосовує поздовжню тягу і обертає внутрішній і зовнішній стегна з невеликим приведенням. Сила тяги повинна бути постійною і не смикатися, щоб уникнути травм ятрогенної причини.
Іншими маневрами зменшення є підйомник Стімсона, Скоффа, Лефковіца та Східного Балтимора, що базуються на одному і тому ж тяговому механізмі - протитягу.
Хірургічне скорочення: зняття суглоба та вилучення решти тіл
-у разі незводимих вивихів (ортопедичне зменшення не слід намагатися більше 2-3 разів)
-при ятрогенних ураженнях сідничного нерва
-у випадку редукцій із залишками кісткових уламків, що залишилися в суглобі - вони виділяються КТ і повинні бути витягнуті
-у разі скорочень при вставці м’яких тканин - передні вивихи пов’язані з вставкою правого м’яза стегна, клубово-м’язової м’язи, передньої капсули або губи.
Задні вивихи пов'язані з інтерпозицією m. Piriformis, m. Gluteus mare, круглої зв'язки або губи.
Вивихи, пов'язані з переломами шийки стегнової кістки, переломами вертлужної западини з великими уламками або нестійкими переломами, лікуються шляхом відкритої редукції та внутрішньої фіксації.
Відновне лікування: У разі вивихів без переломів відновлення залежить від тривалості до зменшення. При вивихах, скорочених до більш ніж 6 годин після інциденту, рекомендується 8-12 тижнів відпочинку без навантаження ваги на уражену кінцівку. Скорочені вивихи протягом 6 годин вимагають відпочинку до 2 тижнів з пасивним рухом кінцівки з подальшою прогресивною мобілізацією. Екстремальні рухи не показані до 6-8 тижнів, щоб дати час загоєнню капсульної капсули. У разі вивихів із супутніми переломами час відновлення залежить від виду перелому. У разі переломів задньої ацетабулярної стінки або голівки стегна активний рух стегна протипоказаний приблизно протягом 6 тижнів, але при пасивному русі суглоба протягом цього часу.
Одним з найважливіших параметрів у лікуванні цього стану після застосування ортопедичного або хірургічного лікування є медичне відновлення. Радимо звернутися до кількох клінік країни, що спеціалізуються на лікуванні цього стану:
- ЦЕНТРОКІНЕТИК, Бухарест, Бдул. Мірча Еліаде. 18, ет.3, вхід А, тел.: 0755055216, веб-сайт: www.centrokinetic.ro
- PROKINETIC, Крайова, Strada Brazda lui Novac, 75, тел: 0728086666, веб-сайт: www.prokinetic.ro
- REMED, Брашов, вул. Молнар Янош, ні. 14А, тел: 0268 440 171/0729 222 536, веб-сайт: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/
ускладнення
1. Перед скороченням: найнебезпечнішим ускладненням є невдалі пов'язані з ними травми, такі як переломи стегна без руху, які можуть рухатися під час маневрних скорочень. Необхідно зробити судинний та нервовий контроль всієї нижньої кінцівки. 19% пацієнтів мають пошкодження сідничного нерва. Найчастіше уражається малогомілкова гілка. У разі пошкодження сідничного нерва вивих необхідно якомога швидше зменшити. 70% випадків досягають загального функціонального відновлення ураженої кінцівки, загальний парез має більш стриманий прогноз, ніж частковий парез.
Аваскулярний некроз - зазвичай виникає при задніх вивихах і виникає залежно від часу, що минув до зменшення. Якщо зменшення проводиться протягом 6 годин, ризик некрозу зменшується до 0-10% з 1,7-40%. Причини некрозу багатофакторні, але це значною мірою пов’язано з пошкодженням судин у круглої зв’язки та ішемією, що виникає через спазми в шийних судинах, що васкуляризують головку стегна. Рентгенологічні зміни, як правило, відбуваються протягом 2 років після інциденту, але вони набагато локалізованіші, ніж такі при системному некрозі.
Коксартроз - переважний при вивихах, які пов’язують переломи головки стегна
Гетеротопічні окостеніння - частіше трапляються при задніх вивихах, особливо при переломах задньої стінки, та при зменшенні хірургічним шляхом. Причиною може бути пошкодження задніх м’язів у поєднанні з хірургічною травмою. Лікування проводиться індометацином або променевою терапією. Останнє є ефективним, але не практикується у молодих людей.
Дисфункція сідничного нерва - зазвичай виникає при гетеротопних окостеніннях, які стискають або розтягують нерв