Внутрішня ендометріоз - від науки до здоров’я

Підзаголовок

Часте гінекологічне захворювання, але все ще недостатньо вивчене

Ендометріоз - поширене гінекологічне захворювання, яким страждає кожна десята жінка. Це пов’язано з наявністю тканин, схожих на слизову оболонку матки поза маткою. Можуть бути уражені різні органи. Захворювання може протікати безсимптомно. Але в деяких випадках це викликає сильний біль (особливо під час менструації) та/або безпліддя. Дослідники намагаються краще зрозуміти механізми розвитку цієї хвороби та її зв’язки з безпліддям.

Час читання

15 хв

Останнє оновлення

11.12.18

Файл створений у співпраці з Даніелем Вайманом, керівником групи з геноміки, епігенетики та фізіопатології репродукції (підрозділ 1016 Inserm/CNRS, Інститут Кочіна, Париж) та Керол Або, акушером-гінекологом та докторантом тієї ж групи.

Розуміння ендометріозу

Ендометріоз - це захворювання, що характеризується наявністю аномальної тканини матки (або тканини ендометрія) поза порожниною матки. Ця аномалія викликає ураження, що складаються з клітин, що мають ті самі характеристики, що і слизові оболонки матки (ендометрій), і поводяться як вони під впливом гормонів яєчників.

Це поширене гінекологічне захворювання, виявлене у 10% жінок. Ця частка зростає майже до 40% серед жінок, які страждають на хронічний тазовий біль, особливо навколо менструації.

У загальній популяції не існує методики скринінгу на цю хворобу, а також для жінок групи ризику. Тільки пацієнтам із симптомами для встановлення діагнозу будуть потрібні клінічне обстеження та візуалізація.

Симптоми: біль і безпліддя

Симптомами, викликаними ендометріозом, найчастіше є біль та безпліддя. Ступінь їх тяжкості не обов'язково корелює із ступенем ураження, спричиненого захворюванням.

Основним симптомом є періодичні болі в тазу, які можуть бути дуже гострими, особливо під час менструації. Цей циклічний характер свідчить про захворювання. Ураження дійсно чутливі до жіночих гормонів і поводяться як тканини матки. Тому ураження будуть розмножуватися, кровоточити і залишати волокнисті рубці з кожним менструальним циклом. У деяких пацієнтів значна іннервація уражень може сприяти посиленню болю, який іноді відчувають. Поза менструації, пацієнти можуть також відчувати біль під час статевого акту (диспареунія) або при сечовипусканні або дефекації.

Хвороба також може бути повністю безсимптомний. У цьому випадку це зазвичай так випадково виявлена під час консультації пацієнта через труднощі із зачаттям дитини. Значна частина хворих на ендометріоз справді безплідна. Наукове пояснення цього посилання не до кінця зрозуміле. Наявність скупчень тканин, особливо кіст яєчників, може створити механічний бар’єр для запліднення при важких ураженнях. Недавні дослідження також показують, що ендометрій хворих на ендометріоз має аномальні гормональні та генні експресії (див. Нижче). Тому можливо, що матка пацієнтів має характеристики, несприятливі для імплантації ембріона.

Ендометріоз та рак ?

Ураження ендометріозу можна визначити як "доброякісні метастази". Для пацієнта з ендометріозом ризик розвитку раку (найчастіше яєчника) становить менше 1%. Цей ризик стосується рідкісних підтипів раку яєчників, таких як ясноклітинна карцинома яєчника або ендометріоїдна аденокарцинома.

Різні місця

Органи, які найчастіше уражаються при глибокому ендометріозі:

яєчники
матково-крижові зв’язки
пряма кишка
сечового міхура
піхву

У одного пацієнта можуть бути уражені кілька органів. У рідкісних випадках ураження ендометріозу можуть з’являтися навіть в органах, розташованих далеко від матки, наприклад, в легенях або мозку. Що стосується цього останнього місця, на сьогодні зареєстровано лише два випадки. В одному (повідомлялося в 1993 р.) Пацієнтка страждала від інсульту в перший день менструації, до операції з видалення вогнища.

Механізми, які слід уточнити

Механізми, що призводять до ендометріозу, залишаються недостатньо вивченими. Однак, Основною гіпотезою є імплантація маточного матеріалу від ретроградних менструацій. Під час менструації кров дійсно може проходити по трубах і досягати черевної порожнини, несучи із собою фрагменти ендометрію, навіть плюрипотентні клітини, здатні генерувати нові вогнища ендометрію.

Однак, хоча клініцисти вважають, що у 90% жінок спостерігається ретроградна кровотеча, лише у 10% розвиваються ураження ендометріозу. З індивідуальні фактори сприйнятливості тому повинен втручатися у розвиток цієї хвороби. Ці фактори можуть бути генетичними. Дослідники також підозрюють вплив певний вплив навколишнього середовища.

Лікування лише симптомів

Клінічне та ультразвукове обстеження або навіть МРТ можуть виявити ендометріоз, навіть якщо остаточний діагноз повинен пройти аналіз тканини ендометрія, зроблений під час операції.

Безсимптомний, безболісний ендометріоз, який не викликає проблем з фертильністю, зазвичай не виявляється і, отже, не лікується. Але коли пацієнт виявляє свій ендометріоз через біль, їй найчастіше пропонують лікування першої лінії. гормональне лікування для придушення місячних (безперервні монофазні естроген-гестагенові контрацептиви, прогестини, аналоги даназолу або GnRH). Це лікування зменшує біль, пов'язаний з гормональною реакцією на ураження ендометріозу, і може допомогти стабілізувати ураження або навіть трохи зменшити їх розміри. Однак це не дозволяє їх повне усунення.

Хірургічне втручання - єдине лікування, що дозволяє повністю усунути ураження, пов’язані з ендометріозом. Його проводять у разі відключення симптомів та/або безпліддя. Досягнення хірургічного втручання дозволяють проводити операції, які все більш консервативні для здорових тканин і менш інвазивні. Наприклад, в даний час в CHU de Lyon проводять експеримент для лікування травних вузлів: лікарі використовують ультразвук (HIFU: сфокусоване ультразвук високої інтенсивності), що дає змогу девіталізувати вузлики, а отже, зробити їх нечутливими, без шкодить цілісності травного тракту і без рубців.

При хірургічному втручанні хворобливі симптоми можуть зникати протягом багатьох років або навіть повністю. Однак хірургічна складність посилюється у випадку невеликих поширених уражень або коли втручання викликає несприятливе співвідношення ризик/користь, наприклад, ризик нетримання.

Проблеми дослідження

Намагаються дослідники краще зрозуміти механізми розвитку цієї складної хвороби та її зв’язки з безпліддям. Вони, зокрема, працюють над ідентифікацією генів сприйнятливості, з метою з'ясування їх ролі та виявлення маркерів ризику.

У пошуках генів сприйнятливості

Кілька великих досліджень дали змогу систематично аналізувати геном когорт жінок із ендометріозом або без нього. Серед них японське дослідження, в якому брали участь 1907 пацієнтів та 5292 особи контролю (жінки без ендометріозу), та міжнародне дослідження, що включало 3194 пацієнта та 7060 осіб,виявлення генетичних варіацій, суттєво пов'язаних із захворюванням. Було б порушено близько двадцяти генів.

Однак ці варіації лише незначно збільшують відносний ризик розвитку захворювання: взяті всі разом ці гени пояснюють ледь 6% випадків ендометріозу, і багато жінок з цими "ризикованими" варіаціями мають дуже високу ймовірність не розвинути захворювання. Ці генетичні дані абсолютно не можна використовувати як маркери ризику в клінічній практиці. З іншого боку, вони корисні для дослідників, оскільки становлять відправні точки для розуміння біологічних механізмів, пов’язаних з ендометріозом.

Дослідники Inserm спробували більш цілеспрямований підхід, працюючи лише з жінками з ендометріомою яєчників. Глобальне епігенетичне дослідження показало відмінності в метилюванні ДНК (хімічні зміни, що призводять до різниці в експресії генів) між клітинами, що складають ураження, та клітинами в ендометрії пацієнтів, особливо на кінцях хромосом. Це явище пов'язане з специфічні форми ферменту DNMT3L (із сімейства ДНК метилтрансферази). Одна з цих форм помножує ризик розвитку хвороби на сім! Тому він може служити інструментом для діагностики захворювання та його прогнозу.

Що стосується навколишнього середовища та ендокринних руйнівників ?

Дослідники підрахували, що половина кожного випадку ендометріозу пояснюється генетичними факторами, а половина - факторами навколишнього середовища. Наприклад, вчені задаються питанням про можливу роль ендокринних руйнівників або роль поліненасичених жирних кислот та інших компонентів їжі, які можуть призвести до епігенетичних відхилень. Недавнє дослідження на мишах показує, наприклад, що пренатальне вплив мишей на бісфенол А може сприяти розвитку патології, подібної до ендометріозу, у самок мишей.

Сприяти діагностиці

В даний час остаточний діагноз ендометріозу заснований на аналізі фрагмента вузлика ендометріозу, отриманого шляхом біопсії. Ця біопсія проводиться під час лапароскопічної хірургічної процедури. Цю процедуру не можна запрограмувати "просто" для діагностики: отже, біопсія проводиться лише тоді, коли з нею пов'язана інша хірургічна процедура.

Для вирішення цього несприятливого рівняння для діагностики захворювання команда з університетської лікарні Анже тестує нову, простішу та менш інвазивну методику: використання індикатора тканини ендометрія, що спостерігається методом візуалізації ПЕТ (позитронно-емісійна томографія). Естроген-чутливі форми ендометріозу справді експресують рецептор естрогену, рецептор ER. Дослідники випробовують використання маркованого аналога естрогену 18F-FES (для 16α- [18F] фтор-17β-естрадіолу) для відстеження рецепторів ER в патологічних ділянках та виявлення уражень ендометрія за допомогою візуалізації. Цей проект, який називається EndoTEP, повинен дати можливість прийняти рішення щодо чутливості та специфічності цієї діагностичної методики щодо ендометріозу порівняно зі стандартними методиками.

Краще зрозуміти зв’язок між ендометріозом та безпліддям

Дослідники підозрюють, що існує інакше біологічні та фізіологічні відмінності між жінками з ендометріозом та іншими, які, як вважають, є причиною зниження народжуваності, часто пов'язаної з цією хворобою. Наприклад, дослідження, проведене в лікарні Кочіна нещодавно, показало, що три з чотирьох генів, що кодують простагландинові рецептори, хімічні медіатори запалення, є 10 - 20 разів більше виражений в ендометрії матки у пацієнтів з ендометріозом, ніж у жінок без захворювання. Цей показник навіть збільшується в сорок разів у тканинах ендометрія, витягнутих з уражень. Паралельно експресія ключового ферменту в синтезі простагландинів, PTGS2, збільшується на в 10 разів в ендометрії хворих на ендометріоз. Інші біологічні шляхи здаються важливими для вивчення, щоб зрозуміти безпліддя цих пацієнтів, таке як функція та резерв яєчників у жінок з ендометріозом.

Клінічна робота також спрямована на оптимізацію лікування ендометріозу при безплідді. В університетській лікарні Лілля (EndoFERT) розпочинається програма лікарняних клінічних досліджень, яка включатиме 120 пацієнтів з безпліддям та глибоким тазовим ендометріозом із ураженням прямої та прямої кишки. Метою є оцінка переваг плодючості хірургічного втручання при ендометріозі перед репродукцією з медичною допомогою. Для цього дослідники створили рандомізоване та контрольоване дослідження: половина жінок, включених у це дослідження, буде прооперована для повної резекції тканини ендометрія перед заплідненням in vitro, а інша половина вступить безпосередньо в запліднення in vitro протокол, не проходячи хірургічну скриньку. Автори оцінять шанси завагітніти в обох групах після двох спроб запліднення in vitro. Очікується, що дослідження буде завершено у 2020 році.

AP-HP вербує жінок з ендометріозом для участі в когорті ComPaRe Endometriosis

Мета - об’єднати 5000 пацієнтів у Франції, які мешкають у столиці Франції чи за кордоном, мати широкий спектр профілів та зібрати багато даних про їх симптоми, лікування, досвід, повсякденне життя тощо.

Ці дані дозволять науковій групі під керівництвом Марини Кваскофф, дослідниці епідеміологів з Інсерму, вивчити природний перебіг захворювання та фактори, що впливають на нього. Мета полягає в тому, щоб краще зрозуміти хворобу, виявити її різні форми та причини, вивчити її вплив на якість життя та здоров’я пацієнтів.