Внутрішньочерепна гіпертензія у дітей
Мозок він розміщений у жорсткому просторі, складеному з кісток черепна коробка. На своєму рівні він все ще знайдений спинномозкова рідина (CSF) і кров із судин головного мозку. Результат взаємодії трьох компонентів відомий як внутрішньочерепний тиск (PIC).
Клінічна картина відрізняється залежно від віку дитини, кардинальний симптом захворювання головний біль. Інші сугестивні симптоми, які неможливо описати маленька дитина, але інтерпретуються лікарем такі:
- судоми
- блювота
- збільшення периметра черепа (виявляється за допомогою метричної стрічки)
- очні ознаки, такі як зниження гостроти зору.
- збудження або змінений стан свідомості (кома різного ступеня глибини)
- зміни життєвих показників
- порушення серцевого ритму (брадикардія - зниження частоти серцевих скорочень нижче 60 ударів на хвилину
- судоми.
Діагноз внутрішньочерепний тиск (PIC) підтверджується параклінічно за допомогою комп'ютерна томографія (КТ).
Лікування цього стану є термінові медико-хірургічні. Основна мета - зменшити набряк мозку за допомогою осмотичних засобів (виводять воду з клітини), таких як маніт. Також дуже важливо підтримувати артеріальний тиск на нормальних значеннях, оскільки гіпотонія посилює розвиток набряку мозку.
Неправильно пролікований внутрішньочерепний тиск може мати смертельні наслідки для організму.
Внутрішньочерепний тиск означає результат тиску, який чинять структури, що містяться в черепній коробці (мозок, ліквор, кров із судинного русла). Щоб він не розвивався, необхідно, щоб збільшення обсягу одного компонента супроводжувалося одночасно зменшенням розмірів інших компонентів.
Синдром внутрішньочерепної гіпертензії (HIC) являє собою симптоматичний комплекс, що виникає внаслідок збільшення об'єму внутрішньочерепного вмісту за межу допуску черепної коробки.
Класифікація внутрішньочерепної гіпертензії (HIC):
- гострий (встановлено через кілька годин або днів);
- хронічний (кілька тижнів).
Збільшення гучності одного компонента може бути компенсовано. Синдром внутрішньочерепної гіпертензії (ГІК) виникає, коли задіяні декілька компонентів і компенсація не відбувається.
механізми через які виникає захворювання:
- гострий набряк мозку (АПФ), який може бути декількох типів: цитотоксичний, вазогенний, інтерстиціальний.
- збільшує об’єм мозкової крові;
- збільшує кількість ліквору;
- наявність внутрішньо- або позапаренхіматозних мас.
Патогенез внутрішньочерепної гіпертензії у дітей
Кожен із трьох компонентів, що містяться в черепній коробці (спинномозкова жилка, мозковий судинний потік та нервова речовина), може змінювати свій об’єм, що матиме наслідки для навколишніх ділянок.
Спинномозкова рідина (ліквор) секретується судинними сплетеннями, паренхімою, лінією, що вистилає шлуночки. гучність ліквор у дорослих виявляється в кількості 120-150мл. Він приблизно виділяється 500 мл за 24 години, тобто 0,35 мл/хв; 14% від загальної суми змінюється за 1 годину. Порушення його секреції спричиняє внутрішньочерепну гіпертензію у дітей.
гідроцефалія являє собою підвищену секрецію ліквору через секреторну пухлину або порушення кровообігу.
Судинне русло містить кровотік, який залишається незмінним у новонароджених та немовлят зі значенням 57 мл/хв/100 г тканини мозку. Може спричинити внутрішньочерепну гіпертензію через: її збільшення, що веде до розширення судин, венозної обструкції або мозкових венозних пазух, а також через сильну гіпоксію.
Набряк мозку (ЕЦ) являє собою збільшення обсягу мозкової речовини за рахунок збільшення вмісту у внутрішньо- та позаклітинній воді. Він може бути локалізованим або генералізованим (у цьому випадку синдром внутрішньочерепної гіпертензії постійний).
Етіологія внутрішньочерепної гіпертензії у дітей (ХІК) може бути цитотоксичною, вазогенною або інтерстиціальною.
1. Вазогенний набряк мозку це позаклітинний набряк головного мозку. Це збільшує проникність ендотелію мозкових капілярів і змінює гематоенцефалічний бар'єр, екстравазуючи значну кількість рідини (з високим вмістом макромолекул та альбуміну) в навколишнє біле речовина.
Причинами вазогенного набряку мозку можуть бути: пухлини, травми, такі інфекції, як - абсцеси, менінгіт, енцефаліт, внутрішньочерепний арахноїдит, інсульт, вогнищеві епілептичні напади.
Вибір методу лікування цього стану - кортизон. Його мета - відновити проникність капілярів (цілісність капілярів). манітол ні ефективний при вазогенному набряку мозку.
2. Цитотоксичний набряк мозку - це клітинний набряк головного мозку, спричинений скупченням внутрішньоклітинних рідин у сірій речовині та білій речовині.
Причини цієї форми набряку можуть бути наступними: важка гіпоксія (особливо при новонародженій гіпоксично-ішемічній енцефалопатії), інфекції центральної нервової системи, токсичний, епілептичний статус.
Вибір лікування - маніт. При цій формі захворювання кортикостероїди НЕ ефективні.
3. Інтерстиціальний набряк мозку це обумовлено трансендиміальною резорбцією ліквору з шлуночкової системи (у внутрішньо- та позаклітинному просторі). Це відбувається при декомпенсованій гідроцефалії та внутрішньочерепній гіпертензії.
СМЖ накопичується в білій перивентрикулярній речовині, цей аспект висвітлюється за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) і виглядає як трикутна гіподенсія навколо рогів бічних шлуночків (так звана «зона Люцена»).
Масові ураження (пухлини, абсцеси тощо) можуть спричинити внутрішньочерепну гіпертензію у дітей за допомогою таких механізмів: вона займає фізичний простір, викликає вторинний набряк мозку, викликає обструкцію ліквору та кровообіг.
Симптоми та діагностика
Клінічно синдром внутрішньочерепної гіпертензії у дітей залежить від віку появи та швидкості встановлення. до новонародженого і дитина черепна коробка має відкриті шви, тому вона компенсується. до старша дитина, ознаки з’являються набагато швидше, ніж у немовлят.
Симптоми захворювання такі:
- нещодавно встановлений головний біль, що поступово посилюється, до якого додається церебральна блювота (вранці, без нудоти, знімає головний біль за допомогою гострого механізму зневоднення);
- тимчасові порушення зору.
- відмова від їжі
- дратівливість
- блювота
- або навіть млявість і кома (раптовий початок).
Неврологічне обстеження
У дітей до 3 років виявлена така клінічна картина: збільшення периметра черепа (воно вище на 2 стандартних відхилення) є характерною ознакою немовляти, що дуже підказує для діагностики гідроцефалії. За нормальних умов периметр черепа збільшується на 2 см на місяць у перші 3 місяці життя, а в наступні 3 місяці на 1 см на місяць. Після 6-місячного віку його збільшують на 0,5 см на місяць. Затримка закриття попереднього фонтану (через 18 місяців) вважається сигналом тривоги. Симптоми також включають:розшарування швів (1-2 мм), фонтани (спереду і ззаду) майже з’єдналися і знаходяться в "напрузі", очі "захід сонця", судоми, психомоторні регресії, аномальні рефлекси. В важка форма з'являються змінений стан свідомості, зупинка серцево-дихальної системи та гострий набряк мозку, це найбільше часта причина смерті.
У старшої дитини 3 роки череп менш розтяжний. Огляд очного дна (ФО) показує набряк сосочків (збіжна косоокість, одноіменна диплопія та обмеження бічних рухів очних яблук). Головний біль спочатку періодичний, потім продовжується і стійкий до лікування, що супроводжується блювотою. Зміщення внутрішньочерепних структур сприймається як відчуття болю, особливо вранці під час неспання; погіршується під час маневрів, що спричиняють внутрішньочерепну гіпертензію у дітей (раптова зміна положення, кашель, дефекація). Іншою важливою ознакою внутрішньочерепної гіпертензії у дітей є судоми, вони свідчать про дифузне страждання мозку або місцеве страждання, спричинене травмою мозку.
Клінічна картина може супроводжуватися порушеннями поведінки: діти є агресивний, дратівливий або апатичний із зниженням навчальних показників.
Іноді є менінгеальний синдром, синдром псевдоменінгеальної внутрішньочерепної гіпертензії (при пухлинах задньої ямки), вестибулярний синдром (с ністагм, це спонтанне або спровоковане явище, вроджене або набуте, яке характеризується мимовільними та ривковими рухами очей, малої амплітуди, частіше горизонтальної, але іноді вертикальної або кругової), розладів м’язового тонусу (кривошиїs, це сильне і болюче скорочення м’язів шиї, що обмежує обертальні рухи голови).
Параклінічне обстеження допомагає підтвердити діагноз синдрому внутрішньочерепної гіпертензії.
Огляд нижнього ока (ФО) основні моменти папілярний застій, набряк сосочків, крововиливи в сітківку, ексудат сітківки.
Рентгенографія черепа - це звичайне обстеження; відзначаються цифрові враження (при хронічній внутрішньочерепній гіпертензії).
Комп’ютерна томографія головного мозку (КТ) - це дослідження, яке відіграє ключову роль у встановленні діагнозу, що показує причину: дифузна гіподенсія, стирання меж між білою та сірою речовиною, бічні шлуночки невеликі. Цей спеціальний тест рекомендується всім дітям з клінічними ознаками, що свідчать про внутрішньочерепну гіпертензію. Це дозволяє діагностувати гідроцефалію, пухлину мозку (із зазначенням її розташування, ступеня та взаємозв’язків) або субдуральної гематоми.
Також проводять люмбальну пункцію (особливо якщо спостерігається лихоманка та судоми), коли пацієнт перебуває в латеральному пролежні та заспокоюється, вводячи внутрішньовенну інфузію МАНІТОЛОМ за 20 хвилин до.
Електроенцефалограма (ЕЕГ) корисна лише при епілептичному статусі.
Ускладнення внутрішньочерепної гіпертензії у дітей може бути:
- кровообіг: ішемія головного мозку
- механічні: мозкові взаємодії через отвір твердої мозкової оболонки або через потиличний отвір.
Лікування внутрішньочерепної гіпертензії у дітей
Лікування цього стану може бути лікарського або хірургічного характеру; являє собою медико-хірургічну невідкладну ситуацію у новонародженого та немовляти. Будь-який замінний простір стан (пухлина, субдуральна гематома, посттравматична паренхіматозна гематома) направляється до нейрохірургічних служб.
Обмеження споживання рідини, щоб уникнути гіперволемії (зменшує споживання рідини до 80-100 мл/кгс/день) є важливою рекомендацією, гіпергідратація, що посилює набряк мозку (ЕК).
Моніторинг кривої ваги є обов’язковим (особливо у немовлят).
Підтримання артеріального тиску в межах норми це дуже важливо, колапс, що посилює набряк мозку і, отже, внутрішньочерепна гіпертензія.
Переохолодження спричинює зниження метаболізму мозку з виробленням молочної кислоти та потребою в АТФ.
Важкі форми включають інтубацію та контрольовану вентиляцію легенів (механічна гіпервентиляція викликає звуження судин через зміну газів та рН крові, що призводить до швидкого зменшення внутрішньочерепної гіпертензії у дітей).
Лікування судом робиться з пентобарбітал або тіопентал Доза 5 мг/кгс/в/в, потім продовжуйте з 20 мг/кгс/год, перорально. до 30 мг/кгс/24 год.
дифенілгідантоїн 5-8 мг/кгс/в/в, потім п.і.в. переважно до 20 мг/кгс/день, оскільки він менш гнітючий для дихальних центрів, ніж інші.
Фенобарбітал i.v. (не в Румунії) - ампула 2 мл з 20 кг активної речовини (1 кг/ділення), 10 мг/кгс/день - виборча доза при епілептичному статусі.
Пацієнта тримають у положенні 15-30 градусів по горизонталі, що спричинює незначне зниження внутрішньочерепної гіпертензії.
Зроблено кортикостероїди при вазогенному набряку мозку з дексаметазон 0,5-1 мг/кгс/день, в/в через 6-12 годин, пов’язане з лікуванням лихоманки.
Надає головне значення уникнення прийому препаратів, що підвищують внутрішньочерепний тиск (гідралазин).
Вводяться осмотично активні речовини, такі як 20% манітолу 0,5-1,5 г/кгс, максимальний ефект досягається через 20 хвилин; його підтримують протягом 3-4 годин, введення здійснюється через 3 години (це може спричинити застійну серцеву недостатність через серцево-судинні перевантаження). Механізм, за допомогою якого він діє, впливає на зменшення вироблення ліквору та зменшення в’язкості крові.
Петлеві діуретики люблю фуросемід (синергічно з манітолом) 0,5-1 мг/кгс (ампула 2 мл), застосовується для зменшення внутрішньочерепної гіпертензії через її діуретичний ефект, що призводить до зменшення вироблення ліквору, перетинання гематоенцефалічного бар'єру із зменшенням кількості внутрішньомозкового натрію.
Етіологічне лікування спрямоване на видалення гематоми або видалення пухлини хірургічним шляхом.
У разі гідроцефалії це вирішується шляхом проведення шлуночково-перитонеального дренування, а менінгіту - інтенсивною антибіотикотерапією.
Це усвідомлює моніторинг життєво важливих показників: артеріальний тиск, пульс, центральний венозний тиск. Вимірюється пульсоксиметрія.
Параклінічно визначено кислотно-лужний баланс, іонограма, концентрація барбітуратів у крові.
Зупинка як вентиляції (викликає сильну внутрішньочерепну гіпертензію), так і барбітуратів відбувається повільно.
Доброякісний синдром внутрішньочерепної гіпертензії - це стан, що характеризується симптомами підвищеного внутрішньочерепного тиску з папілярним набряком (ризик сліпоти) та нормальним ліквором.
При проведенні КТ головного мозку виділяється нормальна шлуночкова система, розвиток відбувається повільно.
Діагноз ставиться шляхом виключення, у пацієнта завжди свідома совість.
Немає ризику працевлаштування, прогноз сприятливий.
Етіологія захворювання ґрунтується на респіраторних захворюваннях, наркотичних інтоксикаціях або дисбалансі фосфо-кальцію.