Внутрішньоматкове обмеження росту - новий підхід
Новий підхід до обмеження внутрішньоутробного розвитку
Вперше опубліковано: 20 березня 2017 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Gine.15.1.2017.491
Анотація
Внутрішньоутробне обмеження росту визначається як невдача плоду для досягнення схваленого потенціалу росту, а діагноз ставиться на основі ультразвукової оцінки ваги плода нижче 10 центиля за відсутності золотого стандарту для визначення цього стану. Плоди з обмеженням зростання мають ризик для перинатальної захворюваності та смертності, а також для поганих довгострокових наслідків для здоров'я. За останні 10 років було розроблено багато алгоритмів, спрямованих на запобігання цим наслідкам. Цього року було погоджено нові визначення консенсусу щодо обмеження раннього та пізнього розвитку плода, включаючи граничні значення параметрів. Оновлення діагностики та управління обмеженням внутрішньоутробного розвитку шляхом огляду останніх публікацій у цій галузі представляє аргументи для прийняття рішень, необхідних для вироблення національних рекомендацій та рекомендацій клінічної практики з метою зменшення перинатальної захворюваності та смертності через цей стан, поширеність яких оцінюється в 6-7% від загальної кількості народжених в Румунії.
Резюме
Внутрішньоутробне обмеження росту визначається нездатністю плода досягти запрограмованого потенціалу росту; За відсутності золотого стандарту, здатного визначити цей стан, діагноз базується на ультрасонографічно оціненій вазі плода, нижче 10-го процентиля. Плоди з обмеженням росту мають підвищений ризик перинатальної захворюваності та смертності, а також несприятливий довгостроковий прогноз. За останні 10 років було розроблено численні протоколи моніторингу, щоб запобігти цим наслідкам. Цього року визначення та порогові значення визначальних параметрів для обмеження внутрішньоутробного росту з раннім та пізнім початком були розроблені консенсусом. Оновлення діагнозу та управління обмеженням внутрішньоутробного розвитку шляхом огляду останніх публікацій у цій галузі націлене на вирішальну аргументацію, необхідну для розробки національних рекомендацій та клінічних рекомендацій для медичної практики, з метою зменшення перинатальної захворюваності та смертності внаслідок цієї патології, поширеність якої є оцінюється в 6-7% від загальної кількості народжених в Румунії.
Пренатальна ультрасонографія - обраний метод візуалізації при діагностиці, спостереженні та лікуванні випадків із обмеженням росту плода. Доплерографічні дослідження за останні 10 років є основою для прогресу в профілактиці, класифікації та стандартизації моніторингу тривалості та в поліпшенні перинатального та довгострокового прогнозу.
Класично обмеження внутрішньоутробного розвитку визначається значною різницею між деякими або всіма біометричними параметрами плода та їх значеннями, що відповідають терміну вагітності. Правильна оцінка гестаційного віку є основним тягарем діагностики і може викликати плутанину у пацієнтів з аномальними матковими кровотечами або несуттєвими вагітностями; мінливість прогнозної оцінки терміну вагітності на основі ультрасонографічних вимірювань становить 20%, а криві зростання суттєво відрізняються залежно від досліджуваної популяції. З огляду на всі ці аспекти, визначення та лікування цієї патології повинні керуватися серійною ультрасонографічною оцінкою, в якій аналізують підтверджену динаміку багатьох параметрів: допплерівські дослідження на материнських (маткових артеріях) та плодових (пупкова артерія, артерія мозковий проток, венозний проток, перешийок аорти, пупкова вена), біометрія та біофізична оцінка плода.
Без золотого стандартного діагнозу на сьогодні обмеження внутрішньоутробного зростання (IUGR) класично визначається розрахунковою масою тіла при народженні нижче 10-го процентиля специфічної для населення кривої зростання, що відповідає даному терміну вагітності; використовуючи цю межу, приблизно 10% акушерської популяції повинні бути включені в цю патологію. Серйозність обмеження визначається кількісно, використовуючи для порівняльних показників 5-й та 3-й процентилі контрольних значень, характерних для популяції та терміну вагітності.
Також визначальним для цього стану є нездатність плода досягти свого потенціалу росту, що відповідає гестаційному віку, через одну або кілька детермінант дисфункції плаценти (6-8) .
Європа використовує в якості критерію для визначення IUGR зменшення більш ніж на два стандартних відхилення розрахункової ваги при народженні, що становить 5% від загальної кількості новонароджених. Насправді лише третина дітей із вагою менше 2500 г при народженні є реальними обмеженнями зростання, з великими варіаціями між розвиненими країнами (з поширеністю 4-7%) та країнами, що розвиваються, де IUGR може досягати до 30% (9) .
Термін "мало для гестаційного віку" описує популяцію плода, вага якої нижче 10-го процентиля, без посилання на причину; таким чином, ця категорія включає два утворення, які важко диференціювати: обмеження росту та конституційно низьку вагу, що становить близько 70% дітей з низькою вагою, що відображає материнські особливості етнічної приналежності, паритету та індексу маси тіла (10). Серед характеристик, що підтверджують невідповідне збільшення конституційної причини, є вага між 5-м і 10-м процентилями, нормальні показники доплерівської велоцитометрії під час вагітності, нормальний розвиток з пропорційним збільшенням протягом всієї вагітності, величина окружності живота постійно вище значення найменшого процентиля та розміри плода відповідно до материнських характеристик (11) .
Використовуючи 10-й процентиль, дослідження показали, що, крім надмірного включення фальшиво-позитивних обмежень зростання у великій кількості невеликих конституційних граней, існує недодіагностика реальних обмежень вище 10-го процентиля, динаміка яких зростає. обмежений відповідним потенціалом, але який ще не досяг діагностичного порогу, але який має підвищений ризик з точки зору перинатального прогнозу (12) .
Використовуючи різні критерії, обмеження внутрішньоутробного росту має ряд класифікацій:
У вересні 2016 року Горджин та його колеги опублікували в «Ультразвуковому дослідженні акушерства та гінекології» консенсус експертів щодо визначення обмеження внутрішньоутробного росту на основі процедури Дельфі (19). Згідно з думкою більшості, раннє внутрішньоутробне обмеження росту - це обмеження, встановлене до 32 тижнів гестаційного віку (VG), і має три визначальні параметри: вимірювання окружності живота (CA), оцінка ваги плода (EFW) та індекс пульсативності артерії пуповини (PI) (UA). Для визначення пізнього обмеження зростання дуже важливі два параметри: оцінка змінного та низького тиску. Діагностичні критерії застосовуються виключно за відсутності вроджених вад розвитку. Пороговим значенням біометричних вимірювань є 3-й процентиль. Крім того, були введені функціональні параметри з унікальним визначальним статусом (кінцевий діастолічний потік відсутній на артерії пуповини UA-AEDF) або додатковим (індекс пульсативності на артерії пуповини UA-PI> 95-й процентиль, індекс пульсативності маткових артерій UtA-PI> 95-й процентиль або СЛР
Внутрішньоутробний ріст плода залежить від плацентарного проходження поживних речовин з материнського кровообігу, що вимагає нормального двонаправленого трансплацентарного транспорту та нормальної перфузії пупка. Надходження поживних речовин та кисню до плода залежить від інфузії матки, площі фетоплацентарного обміну та підвищеної спорідненості гемоглобіну до кисню (22). Будь-яка зміна цих компонентів відображається на швидкості внутрішньоутробного росту; такі важливі зміни в морфології плаценти, як маса плаценти, фето-плацентарне співвідношення, тип введення плаценти пуповини, особливості та аномалії пуповини, структурні та запальні аномалії плаценти або її відшарування, є факторами, які пов’язані з обмеження внутрішньоутробного розвитку (23,24). Однак перелічені події мають низьку частоту виникнення, що робить його недостатнім для пояснення більшості випадків внутрішньоутробного обмеження росту.
Біофізична реакція плода на плацентарну недостатність, що спричиняє хронічну гіпоксемію, складається із затримки початку організованої поведінки та зменшення реакції на подразники. Зменшення поведінкових змінних відбувається паралельно із затримкою дозрівання центральної інтеграції контролю частоти серцевих скорочень, що спричиняє збільшення базальної частоти та зменшення коротко- та довгострокової мінливості. Прогресуюча гіпоксемія призводить до зниження індексу навколоплідних вод, дихання плода, грубих рухів, тонусу плода та мінливості серця плода. Хоча порушення розвитку плода можна об'єктивізувати допплерівськими аномаліями плацентарного, артеріального та венозного кровообігу плода, гіпоксемія та ацидемія відображаються лише біофізичним спадом, що прогресує до пізніх децелерацій та зникненням короткочасної мінливості.
Ведення вагітності з обмеженням внутрішньоутробного росту включає серійну ехографічну оцінку, неявно доплерівську велоцитометрію, моніторинг росту плода та оцінку стану плода на основі біофізичних показників. Метою належного ведення лікування є виявлення плодів з високим ризиком смерті внутрішньоутробно та оцінка ризику новонародженої смертності та захворюваності тих, у кого є показання до передчасних пологів.
Важливим є аналіз доплерографії на пупковій артерії, відсутність або зворотна діастолічна хвиля якої перевищує на тиждень гостре пошкодження плода (27), та доплерографії на венозній протоці, що передує зміні короткочасної мінливості та біофізичного профілю на 48-72 години, в який може включати доплерографію на аортальному перешийку, середній мозковій артерії, олігоамніози і, нарешті, зміна біофізичних показників плода (28). Доплер артерії пуповини - єдиний діагностичний та прогностичний елемент у лікуванні обмеження внутрішньоутробного розвитку. Показано, що моніторинг вагітностей з високим ризиком покращує перинатальний прогноз та зменшує перинатальну смертність на 29% при систематично оцінюваних вагітностях (29) .
Проспективне дослідження PORTO (30) підтверджує вищезазначене. Перші ознаки плацентарної недостатності спостерігаються при УЗД, коли 30% судинності ворсинок функціонально змінені; кінцевий діастолічний потік пупкової артерії відсутній або зворотний пов'язаний з несприятливим прогнозом, компрометуючи більше 2/3 плацентарного кровообігу, з чутливістю та специфічністю 60%, що виправдовує витягнення плода з гестаційним віком понад 30 тижнів, ризик якого Внутрішньоутробна смерть перевищує ризик недоношеності (31). Вимірювання доплерівської велоцитометрії рекомендується проводити через два тижні, якщо вага плода перевищує 5-й процентиль, без інших факторів ризику, зміни індексу пульсації, що вимагає щотижневого контролю.
Перерозподіляючись у життєво важливі органи, індекс пульсативності середньої мозкової артерії збільшується. Доплерографія на цьому рівні вважається пізнім проявом з прийнятною специфічністю, але низькою чутливістю, посиленою його використанням у церебро-плацентарному співвідношенні, що відображає супутнє збільшення плацентарного імпедансу зі зниженим мозковим опором. Його значення полягає у виявленні та прогнозуванні несприятливого прогнозу у випадках пізнього обмеження росту, при якому допплер на пупковій артерії найчастіше є нормальним; зміна цього параметра збільшує в шість разів ризик екстреного кесаревого розтину для гострого дистрессу плоду (32), і це впливає на нейро-поведінковий розвиток цих дітей у віці 2 років (33). Після деградації плода індекс середньої мозкової артерії нормалізується або аномально збільшується, що є результатом втрати адаптаційного перерозподілу до життєво важливих органів. Цікаво, що зміна співвідношення передбачає недорозвинення нейро-поведінки на 18 місяці після пологів, у тому числі серед загальної популяції (34) .
Доплерографія венозної протоки є найважливішим предиктором безпосереднього ризику загибелі плода при обмеженні росту на ранніх термінах. Відсутність або зворотна течія під час скорочення передсердь має значення ризику 40-100% перинатальної смертності, що виправдовує термінове вилучення плоду після лікування кортикостероїдами, незалежно від терміну вагітності, тижнева виживання є малоймовірним (35). Європейське дослідження TRUFFLE продемонструвало відсутність негайної користі для новонароджених у разі перенесення пологів до аномальних значень венозної протоки, єдиною перевагою є вищий нейропсихічний розвиток у віці 2 років (36) .
Допплерівські аномалії на аортальному перешийку пов'язані зі збільшенням смертності плода та неврологічної захворюваності у випадках раннього обмеження росту, а деякі - із пізнім початком; зворотний потік має значення глибокого пошкодження, за тиждень до зміни швидкості венозної протоки. Включення цього параметра тяжкої плацентарної недостатності до клінічних протоколів могло б виправдати вибіркові пологи після 34 тижня вагітності.
Нестрессовий тест має хибнопозитивний показник 50%, не було доведено, що він є ефективним у зменшенні перинатальної смертності (37) і сигналізує шляхом уповільнення набагато пізньої стадії дистрессу плода.
Втрата короткочасної мінливості корелює з ацидозом та важкою гіпоксією, може мати значення гострого маркера, але у 50% випадків передує зміна венозної протоки. Зміна біофізичного профілю корелює з ацидозом, перинатальною смертністю та ризиком церебрального паралічу (38) з хибнопозитивним показником, подібним до кардіотокографії. Однак спостережні дослідження повідомили про зниження рівня смертності плода при вагітності, проведеному за допомогою нестресового тесту та біофізичного профілю, порівняно з такими, що не проводили моніторинг плода або повністю не досліджувались.
На основі цих маркерів Gratacos et al. (39) розробив у 2014 році управління чотирма стадіями IUGR, при яких для погіршення статусу плода, починаючи з II стадії, може знадобитися народження до 37 тижнів (таблиця 2).
Діастолічний потік, відсутній на артерії пупка (AU AEDV) або зворотний на перешийоку, вимагає контролю кожні 2-3 дні, може тривати 2-4 тижні і вимагає народження не пізніше 34-го тижня. Зміна діастолічного потоку на пупковій артерії (UA REDV) та збільшення індексу пульсації на протоці вище 95-го процентиля описує важкий стан, що характеризує III стадію, вимагає щоденного контролю 10 днів до пошкодження та планової екстракції між 28-32 тижнями в в середньому близько 30-го тижня. Якщо пологи не відбудуться і термінальна стадія наступить, внутрішньоутробна смерть настане протягом 4-7 днів після зміни фази передсердь венозної протоки, що відбувається майже одночасно з зникненням варіабельності на кардіотокографії. Тоді біофізичний показник опуститься нижче 6, так що через 1-2 дні, протягом декількох годин, з'являться уповільнення. Подібна інтегративна теорія була опублікована в лютому 2004 р. Баасхатом А. та співавт. (40) .
Він ідеально підходить для доплерівських змін, що визначають стадію, щоб бути підтвердженими протягом 12 годин. Рекомендовані інтервали моніторингу дійсні при відсутності важкої форми прееклампсії, яка вимагає постійного моніторингу плода, незалежно від стадії. 26-тижневий поріг був обраний стосовно даних у літературі, які повідомляють, що для цього терміну вагітності 50% не впливає на виживання; рішення має відповідати поінформованим побажанням батьків та результатам роботи місцевого відділення інтенсивної терапії новонароджених.
В контексті обмеженого діагнозу внутрішньоутробного росту рекомендується профілактика легеневого дозрівання кортикостероїдами між 24 та 34 тижнями гестації, яка доведена ефективною. Рішення про народження дитини буде прийнято з урахуванням тяжкості обмеження внутрішньоутробного розвитку, доплерівських показників, супутніх патологій, стану плода та його несприятливого розвитку. Хоча з часом численні дослідження мали на меті запобігти внутрішньоутробному обмеженню росту, впливаючи на матір, ефективність жодного лікування на сьогодні не продемонстрована.
Дослідження щодо обмеження внутрішньоутробного розвитку не вказують на обов'язкове моніторинг цих вагітностей у лікарні, однак Lausman et al. госпіталізованих випадків. За цих умов, крім доплерівського дослідження та біометрії, рекомендується щотижневе вимірювання індексу навколоплідних вод, що передує гострому ураженню плода, на один тиждень у 20-30% випадків.
Перинатальний прогноз включає внутрішньоутробну або неонатальну смерть, захворюваність новонароджених та порушення нервово-психічного розвитку. Материнський прогноз включає можливий довгостроковий ризик розвитку ішемічної хвороби серця. Згідно з проспективним національним дослідженням, проведеним в Норвегії, частота рецидивів обмеження внутрішньоутробного росту при наступній вагітності становить 23% (42) .