Внутрішньопечінковий трансгугулярний портосистемний стан (TIPS) при тугоплавкому асциті та гідротораксі
Стаття до розділу ЕМС гастроентерологія, місяць Липень 2007 року.
Д-р Мірела Чоцірлан, д-р Міхай Чіоцірлан, проф. Мірча Дікулеску
Центр гастроентерології та гепатології ім. Фундені в Бухаресті
З часу впровадження у клінічну практику 18 років тому внутрішньопечінковий трансгугулярний портосистемний синдром (TIPS) став цінним методом лікування ускладнень портальної гіпертензії (ПАГ) у пацієнтів з цирозом печінки.
КОНКРЕТНІ ПОКАЗАННЯ ПОРАД
Тугоплавкий асцит визначається як асцит, який неможливо мобілізувати за допомогою гіпонатрієвої дієти та адекватного лікування діуретиками або непереносимості до оптимальної діуретичної терапії, з важливими пов’язаними ускладненнями: печінкова енцефалопатія, електролітний дисбаланс або ниркова недостатність [19, 20] .
Тугоплавкий асцит є основним ускладненням цирозу печінки і пов’язаний з надзвичайно низьким рівнем виживання [20, 21]. Запропоновано кілька варіантів його лікування. Стандартна терапія складається з повторного парацентезу, пов’язаного із супутньою інфузією альбуміну; перитонеальні вени, ТІПС та трансплантація печінки - запропоновані альтернативи. На основі наявних на сьогодні досліджень, TIPS було доведено, що він ефективний у лікуванні тугоплавкого асциту, але з точки зору поліпшення виживання цих пацієнтів результати суперечливі. [22] .
Ефективність TIPS у контролі асциту корелює зі значним зниженням портальної гіпертензії і була підтверджена в дослідженнях, проведених на значній кількості пацієнтів [14, 23, 24] .
У пацієнтів з повторними варикозними крововиливами метою ТІПС є зменшення портосистемного градієнта нижче 12 мм рт.ст. [23, 25], проте відсутні дані про оптимальне зменшення цього градієнта для контролю тугоплавкого асциту; загалом вважається прийнятним зменшити початковий градієнт на 40-50% [1]. Великий портосистемний градієнт перед TIPS виявляється сприятливим фактором відповіді у пацієнтів з рефрактерним асцитом [26] .
З іншого боку, зменшення портального потоку може призвести до погіршення функції печінки та індукції печінкової недостатності [1] .
Немає чітких критеріїв для визначення того, коли пацієнта, який не реагує на діуретичну терапію/ускладнення, слід лікувати повторним парацентезом та альбуміном або коли йому або їй слід скористатися ПОРАДАМИ. Ставлення, рекомендоване більшістю фахівців, полягає в тому, щоб спочатку спробувати стандартну терапію: 3-4 великі парацентези, пов’язані з інфузією альбуміну, можуть відновити пацієнта, приводячи його в стадію реагування на діуретичне лікування, якщо ні, протягом періоду 2-3 місяці можна повторити широкі дужки з більшими або коротшими інтервалами, після чого, якщо потрібно більше 2 широких брекет-систем на місяць, вважається, що лікування значно змінює якість життя пацієнта, а потім вказівки ПОРАДИ.
TIPS також вибирають, якщо виникають додаткові ускладнення тугоплавкого асциту, такі як: повторний спонтанний бактеріальний перитоніт, великі пупкові грижі, рецидивуючий гідроторакс або гепаторенальний синдром [14, 16, 27] .
Пацієнти з печінковою енцефалопатією та ті, у кого білірубін> 3 мг/дл, не будуть отримувати ПОРАДИ.
Трансплантація печінки залишається вагомим показником у пацієнтів з цирозом печінки та рефрактерним асцитом, але це може бути досягнуто практично у невеликої кількості пацієнтів, головним чином через низьку доступність та інші фактори, такі як тривале зловживання алкоголем, асоціація гепатоцелюлярної карциноми, різні інфекції. Однак для тих, хто може отримати вигоду від трансплантації печінки, попередня установка TIPS не має негативних наслідків, а навпаки, дозволяє довший час очікування та технічно не перешкоджає процедурі.
Критерії чутливості різняться: відсутність асциту через 3 місяці/1 рік за допомогою ультразвукової документації або клінічні критерії: контроль асциту (що означає, що парацентез відпадає) або відсутність рецидиву асциту. Таким чином, якщо ми розглянемо перший критерій чутливості, підраховано, що між 38-61% пацієнтів більше не мають асциту через 3 місяці після встановлення TIPS [1, 14, 15, 16, 28]. В недавньому мета-аналізі підраховано, що приблизно 50% пацієнтів з ТІПС не мали асциту протягом 1 року, порівняно з лише 11% тих, хто продовжував лікування парацентезом та альбуміном [22]. дослідження, де відсутність відповіді оцінювали як клінічний рецидив асциту, близько 58% пацієнтів мали сприятливу відповідь порівняно з 20% у групі, яка отримувала парацентез та альбумін [29] .
Виживання за відсутності трансплантації печінки у пацієнтів з ТІПС при рефрактерному асциті, як правило, становить 43-70% [14, 30] .
Вогнетривкий гепатичний гідроторакс
Це рідкісне ускладнення, яке вражає 5-10% пацієнтів з цирозом печінки та асцитом. Це обумовлено міграцією асцитичної рідини в грудній порожнині через дефекти діафрагми, відповідно до градієнта тиску.
Клінічне ведення цих пацієнтів подібне до лікування асциту. Пацієнти з рецидивуючим/стійким гідротораксом, незважаючи на обмеження натрію та максимальне лікування діуретиками, які потребують повторного торакоцентезу, потрапляють до категорії пацієнтів з рефрактерним гідротораксом. У цих пацієнтів зазвичай спостерігається помірний асцит, однак для повторного усунення плевральної рідини та купірування задишки потрібен повторний торакоцентез.
Як і спонтанний бактеріальний перитоніт, плевральна рідина може інфікуватися і спричинити рефрактерність. Це виявляється приблизно у 13% пацієнтів з тугоплавким гідротораксом [31] .
На сьогоднішній день дослідження показали, що TIPS ефективний у 70-80% пацієнтів із зникненням гідротораксу через 3 місяці/1 рік або відсутністю потреби в торакоцентезі. Виживаність пацієнтів схожа на таку, що не мала підказок [32, 33] .
Пацієнти з тугоплавким гідротораксом та показанням до ТІПС також вважаються кандидатами на трансплантацію печінки, при цьому ТІПС використовується як міст очікування.