Впровадження нової періопераційної процедури у вісцеральній хірургії (швидка операція)

Рурський університет Бохум П.Д. мед. Гельфрід Валечек Місце роботи: Євангелічна лікарня Хаттінген Академічна навчальна лікарня Рурського університету, Бохумська хірургічна клініка Впровадження нової періопераційної процедури у вісцеральній хірургії (швидка хірургічна хірургія) Обстеження 101 послідовного пацієнта. -Університет Бохума, представлений Юргеном Ульріхом з Павлодара 2006

періопераційної

2 декан: професор доктор мед. Г. Мур Доповідач: Privatdozent Dr. мед. H. Waleczek Співреферент: Privatdozenz Dr. мед. День усного іспиту Шефера: 23.01.2007

Ця робота присвячена моїй дружині Моніці та доньці Ларі. Дякую тобі за терпіння. 3

4 Зміст Зміст 4 Список абревіатур 6 1. Вступ та питання 7 1.1 Поточні стандартні процедури підготовки, лікування та післяопераційної реабілітації у вісцеральній хірургії 7 1.2 Порушення гомеостазу в результаті хірургічної процедури 10 1.3 Недоїдання як фактор періопераційного ризику 13 1.4 Передопераційне виявлення пацієнтів, які страждають від недостатності харчування 14 1.5 Розвиток періопераційного лікування Лікування останніми роками 15 1.6 Вплив післяопераційного знеболення 19 1.7 Питання дослідження 20 2. Матеріал даних та методологія 20 2.1 Популяція пацієнтів 20 2.2 Методологія 21 2.3 Збір даних та джерела даних 24 3. Результати 24 3.1 Огляд 24 3.2 Вплив та фактори ризику 25 3.2.1 Статус харчування 25 3.2.2 Розподіл за віком та статтю 26 3.2.3 Недоїдання та зміни харчових звичок 27 3.2.4 Класифікація Американського товариства анестезіологів (ASA) 27 3.2.5 Супутні захворювання та фактори ризику 28 3.3 Діагностика та терапевтичні методи 29 3.3.1 Діагнози 29 3.3.2 Терапія 31 3.4 Процедури знеболення та післяопераційного знеболення 31 3.4.1 Процедури знеболення 31 3.4.2 Епідуральна аналгезія 31 3.4.3 Внутрішньовенна аналгезія під контролем пацієнта 32 3.5 Післяопераційна дієта та мобілізація пацієнтів 32

5 3.5.1 Курс післяопераційної дієти 32 3.5.2 Післяопераційна атонія шлунково-кишкового тракту 33 3.5.3 Післяопераційна мобілізація 33 3.6 Післяопераційні ускладнення 33 3.6.1 Загальні післяопераційні ускладнення 33 3.6.1.1 Легенева декомпенсація з примусовою вентиляцією довше 8 год 33 3.6.1.2 Пневмонія 33 3.6.1.3 Серцево-судинні ускладнення 34 3.6.1.4 Апоплекс 34 3.6.1.5 Органна/поліорганна недостатність 34 3.6.1.6 Стресова виразка із шлунковою кровотечею 34 3.6.1.7 Тромбоемболічні ускладнення 34 3.6.2 Специфічні хірургічні ускладнення 34 3.6.2.1 Порушення загоєння ран, гематоми, що потребують репарації 34 3.6. 2.2 Виражена атонія шлунково-кишкового тракту (довше 10 днів) 34 3.6.2.3 Витікання анастомозу 34 3.6.2.4 Повна розшарування черевної стінки (простір живота) 34 3.6.2.5 Перфорація сечового міхура 34 3.6.2.6 Розвиток ентеральних свищів 34 3.6.3 Летальність 34 3.6.4 Відновлення внаслідок Ускладнення 35 3.6.5 Запис та оцінка випадків Ускладнення 35 3.7 Тривалість перебування в лікарні 37 3.8 Комфорт пацієнта 3 7 4. Обговорення 38 4.1 Цілі сучасної вісцеральної хірургії 38 4.2 Наші власні результати порівняно з літературними результатами 38 4.3 Нові та спеціальні 40 4.4 Проблеми та рішення 41 5. Резюме 42 6. Література 44 7. Додаток 55 8. Подяки 73 9. CV 74

6 Список скорочень ACVB: ASA: AVK: BDA: BMI: COPD: DGAI: DGE: DGEM: ERAS: GEBD: KHK: NSAR: PCEA: PCIA: PDK: PPI: TSH: Аортокоронарне шунтування Американського товариства анестезіологів Артеріальна оклюзійна хвороба Професійна асоціація німецьких анестезіологів Індекс маси тіла Хронічна обструктивна хвороба легень Німецьке товариство анестезіології та інтенсивної терапії Німецьке товариство дієтологів Німецьке товариство харчової медицини Покращене відновлення після хірургічного втручання Гастроентеральна основна дієта Ішемічна хвороба серця Нестероїдні протизапальні препарати Пацієнт Контрольований епідуральна аналгезія Пацієнт Інгібіцію внутрішньовенного внутрішньовенного внутрішньовенного внутрішньовенного внутрішньовенного внутрішньовенного внутрішньовенного внутрішньовенного лікування

24 повне парентеральне харчування, медикаментозне лікування (наприклад, метоклопрамід). 2.3 Збір даних та джерело даних Дані були отримані в перспективі за допомогою форм прийому, картотеки пацієнтів, звітів про операції та протоколів анестезії, представлені та оцінені описово у вигляді таблиць та діаграм. 3. Результати 3.1 Огляд. З 1 січня 2004 р. По 1 січня 2005 р. Послідовно був включений 101 пацієнт нашої клініки, який переніс планові операції з резекціями шлунково-кишкового тракту. Відбір популяції пацієнтів проходив виключно відповідно до критеріїв виключення. Колектив пацієнтів складався з 57 жінок (56,4%) та 44 пацієнтів чоловічої статі (43,5%). Середній вік становив 66,9 років (мінімум 31 рік, максимум 91 рік) (табл. 5, рис. 2). Таблиця 5: Розподіл за віком та статтю колективу пацієнтів 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Загальна кількість жінок 2 1 6 25 19 4 57 (56,4%) чоловіків 4 5 3 12 14 6 44 (43,5%)

25 Кількість 25 20 15 10 5 Чоловіки Жінки 0 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 років Рисунок 2: Розподіл віку та статі колективу пацієнтів Як видно на малюнку 2, існував чіткий Збільшення випадків хвороби з 61 року. Максимальний вік становив від 70 до 80 років. Частота захворювання залежно від віку різнилася щодо статі. У третьому і четвертому десятиліттях хвороби стали частішими у чоловіків. Після п’ятдесяти років частка жінок переважала. З вісімдесяти років чоловіки знову домінували. 3.2 Вплив та фактори ризику 3.2.1 Поживний статус ІМТ був розрахований на основі зазначеної або виміряної висоти та ваги та розподілений наступним чином: Рисунок 3.

26 Кількість 25 20 15 10 5 0 18-20 21-25 26-30> 30 Індекс маси тіла Чоловіки Жінки Рисунок 3: Розподіл ІМТ у всьому колективі Згідно з цим, 39% усіх пацієнтів мали ІМТ від 26 до 30 і, отже, були надмірна вага. 14% пацієнтів мали ІМТ старше 30 років, і їх можна було класифікувати відповідно до визначення ВООЗ ожиріння від I до II ступеня (стадія згідно з ВООЗ, додаток). Середній ІМТ становив 26,0 (мінімум 17, максимум 39). 3.2.2 Розподіл харчового статусу за віком та статтю 21 пацієнт (20,7%) мав надмірну вагу, а 9 (8,9%) мали ожиріння від І до ІІ ступеня. Недостатня вага або кахексія не спостерігались у групі жінок (стадія ІМТ, додаток) . У чоловіків 18 пацієнтів (17,8%) мали надлишкову вагу, а 5 пацієнтів (4,9%) мали ожиріння від I до II ступеня. 3 пацієнти мали ІМТ нижче 18 і тому мали недостатню вагу. Критичної недостатньої ваги з ІМТ нижче 16 не виявлено серед чоловічої популяції. Співвідношення харчового статусу до віку та статі показано в таблицях 6 та 7. Таблиця 6: Розподіл ІМТ за віком у пацієнтів жіночої статі ІМТ/вік 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 18 до 20 1 21-25 1 3 10 10 1 26-30 1 10 6 4> 30 1 4 3 1

27 Таблиця 7: Розподіл ІМТ за віком у пацієнтів чоловічої статі ІМТ/вік 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 30 2 3 3.2.3 Недоїдання та зміна харчових звичок У 14 пацієнтів виявили небажану втрату ваги протягом останніх трьох місяців. 9 пацієнтів виявили ознаки недоїдання у вигляді недоїдання або нестачі білка, 4 з них отримували додаткове парентеральне харчування до операції. Усім недоїдаючим пацієнтам проводили післяопераційну заміну відсутніх поживних речовин, таких як вітаміни, мінерали та мікроелементи, при необхідності внутрішньовенно. 3.2.4 Класифікація ASA Найбільшими групами були пацієнти з ASA 2 (пацієнти з легким загальним захворюванням) та пацієнти з ASA 3 (пацієнти з важким загальним захворюванням та порушенням працездатності). Таблиця 8 та Рисунок 4 показують розподіл Класифікація ASA в колективі пацієнтів. 30 25 20 15 10 5 0 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 чоловіки жінки Рисунок 4: Розподіл класифікації ASA в загальному колективі

28 Таблиця 8: Розподіл класифікації ASA ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Жінки 3 26 28 1 0 Чоловіки 1 10 29 3 0 Всього 4 (3,9%) 36 (35,6%) 57 (56, 4%) 4 (3,9%) 0 60,3% (61) від усіх зареєстрованих пацієнтів, таким чином, мали принаймні ASA 3 і, отже, мали принаймні одне серйозне загальне захворювання з порушенням працездатності. Частка АСК 3 та 4 у чоловіків була трохи вищою, ніж у жінок. 3.2.5 Супутні захворювання та фактори ризику При реєстрації супутніх захворювань та факторів ризику були виявлені такі частоти: Артеріальна гіпертензія 36 серцеві аритмії 19 ІХС, стан після. ACVB, Z.n. Інфаркт міокарда 19 Цукровий діабет 14 Анемія 13 Варикоз 13 Значення електроліту або щитовидної залози, що зійшли з ладу 13 Астма, ХОЗЛ, емфізема 12 Повідомлення про стан черевні хірургічні втручання 11 АВК 9 Ниркова недостатність 8 З.н. Апоплекс 7 виразковий коліт, хвороба Крона 6 Z.n. неоад'ювантна радіохіміотерапія 5 аневризма черевної аорти 4 пангастрит, виразка шлуночків та дванадцятипалої кишки 2 серцево-легеневі захворювання та метаболізм були найпоширенішими-

29 та електролітний дисбаланс. Попередні операції на черевній порожнині, а також радіо- та хіміотерапія були зареєстровані як особливі фактори ризику щодо майбутньої операції. 3.3 Діагностика та терапевтичні процедури 3.3.1 Діагностика Діагнози реєстрували на підставі звітів про операції та результатів гістологічного дослідження. На малюнку 5 наведено огляд діагнозів у колективі пацієнтів. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Стравохідний Са 11 2 Шлунковий Са Тонкий кишечник акр. 37 20 12 8 6 7 Дивертикуліт товстої кишки Ca Дивертикуліт Колоденодема Континенція Whstg Рисунок 5: Розподіл діагнозів у колективі пацієнтів Огляд хірургічних показань (n = 103) Карцинома стравоходу/Barrett 2 Карцинома шлунка/шлункова лімфома 11 Карцинома тонкої кишки, лімфома кишечника 8 Карцинома товстої і сигмовидної кишки 37 Карцинома прямої кишки 12

30 Дивертикуліт 20 Аденома товстої кишки 6 Відновлення континенції 7 Відповідно до цього 53% хірургічних втручань стосуються резекцій злоякісних пухлин, 37% доброякісних пухлин або захворювань і 10% інших операцій, таких як напр. Відновлення континенту (рис. 6). 10% 53% 37% Доброякісні пухлини та дивертикуліт Злоякісні пухлини Інші ОП Рисунок 6: Розподіл діагнозів у залежності від тяжкості Таблиця 9: Частка злоякісних та доброякісних захворювань Злоякісні пухлини Доброякісні пухлини та інші ОП, загалом Жінки 31 (30,6%) 26 (25,7%) 57 чоловіків 29 (28,7%) 17 (16,8%) 46 загалом 60 43 103 У двох пацієнтів одночасно діагностували та оперували синхронні карциноми, що призвело до 103 операцій. Жінки мали більшу частку операцій при доброякісних захворюваннях. Вуглеводний розчин передопераційно приймав 75 ​​із 101 пацієнта (74,2%). У 26 пацієнтів через порушення роботи шлунково-кишкового тракту спостерігалося більш тривале абстиненція рідини.

31 3.3.2 Терапія Розміри резекційних та анастомотичних методів стандартизовані у вісцеральній хірургії та проводились відповідно до рекомендацій, залежно від локалізації та тяжкості захворювання. В рамках дослідження були проведені наступні втручання (n = 103): Дистальна езофагектомія, трансхіатальна 2 Суммарна резекція шлунка/гастректомія 11 Резекція тонкої кишки 8 Звичайна геміколектомія 42 резекція сигмовидної кишки 21 (з них 16 лапароскопічних та 5 відкритих) Ректальна резекція 12 Відновлення континенції 7 67,3%) було встановлено внутрішньочеревний дренаж (дренаж Робінзона, 24 ч.), У 33 пацієнтів не було дренування черевної порожнини (лише лапароскопічні резекції сигми та відновлення континенції). 3.4 Форма знеболення та післяопераційне знеболення 3.4.1 Спосіб знеболення Всі операції проводились під загальним наркозом. 3.4.2 Епідуральна анестезія Для внутрішньо- та післяопераційного знеболення, по можливості, встановлювали грудний епідуральний катетер (PDK). Грудний перидуральний катетер встановлювали після виключення факторів ризику, а пацієнта інформували та давали згоду, як правило, в передопераційний день. Епідуральний катетер отримав 51

33 3.5.2 Післяопераційна атонія шлунково-кишкового тракту У 5,9% пацієнтів розвинулася виражена атонія шлунково-кишкового тракту без перистальтики та стійкої до терапії блювоти протягом 7-10 днів. 60 54 Кількість пацієнтів 50 40 30 20 10 41 6 0 Нарощування дієти прямо Накопичення дієти затримує атонію кишечника Рисунок 7: Курс нарощування післяопераційної дієти 3.5.3 Післяопераційна мобілізація Впровадження післяопераційної мобілізації розпочинали в день операції, коли це було можливо. Метою було досягти активізації допомоги персоналом та фізіотерапевтами з метою досягнення незалежності та ранньої мобілізації. Пацієнт повинен мати можливість провести 1-2 години поза ліжком. 3.6 Ускладнення Післяопераційні ускладнення поділяли на загальні та специфічні хірургічні ускладнення. 3.6.1 Загальні ускладнення Загальні ускладнення мали місце у 24 пацієнтів (23,7%) і розподілялись наступним чином: - Інфекція сечовивідних шляхів 6 - Органна/поліорганна недостатність 5 - Пневмонія 5