Все, про що ми повинні знати; Шлуночкова тахікардія; Військовий екстрений університетський госпіталь
Все, що нам потрібно знати про "шлуночкову тахікардію"
Шлуночкова тахікардія відноситься до будь-якого частоти серцевих скорочень понад 100 ударів на хвилину, яка починається дистальніше пучка Гісса. Ритм може походити з активного міокарда шлуночків та/або дистальної провідної системи.
Шлуночкова тахікардія викликає такі важливі симптоми, як синкопе, серцебиття та задишка. Це пов’язано з підвищеним ризиком раптової смерті. Найчастіше це відбувається на серці, ураженому ішемічною хворобою, при якому рубець міокарда є субстратом для електричного повторного потрапляння. Це часто асоціюється з нестабільністю гемодинаміки, особливо якщо уражений лівий шлуночок або якщо частота серцевих скорочень дуже швидка.
Шлуночкова тахікардія може розвинутися, коли у пацієнта немає інших захворювань, відомих як ідіопатична шлуночкова тахікардія, і, як правило, є більш небезпечними, ніж інші причини шлуночкової тахікардії.
Інші причини, які можуть спричинити шлуночкову тахікардію, включають: особистий анамнез інфаркту міокарда, який вразив один або обидва шлуночки, вроджені вади серця, такі як тетралогія Фалло або синдром тривалого інтервалу QT, розширена та гіпертрофічна кардіоміопатія, міокардит, гіпокаліємія та ліки. деякі таблетки для схуднення, особливо ті, що містять ефедрин.
У деяких пацієнтів із шлуночковою тахікардією симптоми відсутні. Для тих, чия клінічна картина очевидна, вона включає задишку, запаморочення, синкопе, передсердечний біль і відчуття, що серце підскочило або билося. У пацієнта може бути гіпотонія, а у важких випадках зупинка серця та колапс.
У деяких випадках шлуночкової тахікардії лікування без хвороби серця не потрібне. Якщо, однак, це потрібно, найбільш підходящим є фармакологічний, із засобами, які зупиняють порушення серцевого ритму та запобігають його рецидиву. В останні роки альтернативою медикаментозній терапії є абляція катетером, яка рекомендується пацієнтам без основних захворювань серця або пацієнтам з певними типами тахікардії. Для пацієнтів із серцевими захворюваннями застосовують імплантовані дефібрилятори, які видають серцевий удар, щоб відновити нормальну електричну активність.
Хірургічне втручання - теж варіант. До цього втручання визначається карта серця, щоб ретельно визначити аритмогенні ділянки, звідки походить тахікардія. Під час операції ці ділянки вирізаються. Для пацієнтів з інфарктом міокарда хірургічне втручання супроводжується методами шунтування для відновлення нормального кровотоку. Хірургічне втручання також може бути рекомендовано пацієнтам, які не переживають медикаментозної терапії або яким потрібно видалити аневризму шлуночків або відремонтувати дефектний серцевий клапан.
У багатьох випадках початковий епізод шлуночкової тахікардії неможливо запобігти. Однак після діагностики шлуночкової тахікардії лікування може допомогти запобігти майбутнім епізодам. Пацієнти можуть застосовувати стратегії здорового серця, що зменшують їх схильність до розвитку таких факторів ризику, як ішемічна хвороба серця.
Патогенез шлуночкової тахікардії
Шлуночкова тахікардія - загальний термін, що включає будь-який швидкий ритм, що перевищує 100-120 ударів на хвилину, що виникає у шлуночках. Залежно від механізму аритмії, тяжкість клінічних симптомів визначає терміновість, з якою необхідно лікувати шлуночкову тахікардію. Під час шлуночкової тахікардії серцевий викид зменшується через швидку частоту та відсутність скоординованих скорочень передсердь. Ішемія та мітральна регургітація також можуть сприяти гемодинамічній непереносимості. Гемодинамічний колапс частіше спостерігається, коли присутній дисфункція лівого шлуночка або дуже швидко. Зниження серцевого викиду може бути наслідком низької інфузії міокарда, зміненої інотропної відповіді та дегенерації до фібриляції шлуночків з раптовою смертю.
Атріовентрикулярна дисоціація присутня в половині епізодів шлуночкової тахікардії. Це відбувається, коли синусовий вузол деполяризує передсердя до нормальної частоти, яка нижча, ніж патологічна центральна частота. P-хвилі можна розглядати між або всередині комплексів QRS, але ці два мають різні частоти. Можуть траплятися злиті ритми зі змішаною морфологією.
Мономорфна шлуночкова тахікардія
Коли послідовність активації шлуночків є постійною, електрокардіографічний малюнок залишається незмінним, і ритм називається мономорфною шлуночковою тахікардією. Мономорфна шлуночкова тахікардія частіше зустрічається у пацієнтів з основними структурними вадами серця. Ділянка повільного водіння, найчастіше через рубці через попередній інфаркт міокарда, первинну кардіоміопатію, хірургічну операцію, гіпертрофію та дегенерацію м’язів. Повторна тахікардія виникає, коли електрична хвиля проходить через зону повільної провідності, що дозволяє реполяризувати електричну ланцюг. Хвиля вривається в рубець, активує шлуночки і знову потрапляє в зону повільного водіння.
Мономорфна шлуночкова тахікардія названа за місцем виникнення, найпоширенішими ділянками є лівошлуночковий тракт, правий шлуночок, міжшлуночкова перегородка та корінь аорти.
Поліморфна шлуночкова тахікардія
Це відбувається, коли послідовності активації шлуночків змінюються. Це можна побачити як із структурними вадами серця, так і без них. Коли спостерігається при синдромі тривалого QT, це називається torsade de pointes. Причини включають певні ліки та спадкові вади серця в структурі та експресії іонних каналів. Найпоширенішими причинами є хінідин, еритроміцин, галоперидол.
Шлуночкова тахікардія та torsade de pointes спостерігаються також поза лікарськими препаратами, у пацієнтів із нормальним серцем, але які мають генетичні порушення, що впливають на роботу або внутрішньоклітинну переробку іонних каналів. Приклади: синдром тривалого QT, синдром короткого QT, синдром Brugada, ідіопатична фібриляція шлуночків та сімейна катехоламінергічна шлуночкова тахікардія.
Другим варіантом шлуночкової тахікардії є прискорений ідіовентрикулярний ритм, який іноді називають повільною шлуночковою тахікардією - це аритмія з частотою 60-100 ударів на хвилину. Зазвичай це відбувається на ураженому ішемічним або структурному серці, є тимчасовим і рідко пов’язане з гемодинамічною нестабільністю або колапсом.
Причини та фактори ризику
Шлуночкова тахікардія є наслідком ішемічної або структурної хвороби серця або електролітного розладу (гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпомагніємія).
Це також може бути викликано наступними факторами:
а) споживання симпатоміметичних засобів: кофеїну, кокаїну, метамфетаміну
б) ліки, що подовжують комплекс QT: антиаритмічні засоби класу 1А, дроперидол, фенотіазиди
в) ревматичні захворювання: системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит
г) вроджена вада серця: раптова дисплазія шлуночків, тетралогія Фалло
д) токсичність наперстянки
е) ішемія, запалення та апное сну
є) механічні причини: пухлини міокарда, внутрішньошлуночкові катетери
h) метаболічні причини: електролітні порушення, ацидемія, гіпоксія, лихоманка
i) причини запалення: вірусний кардит та інші міокардити
j) електричні міопатії: синдром Бругада, патологічний синдром QT.
Ознаки та симптоми
історії
1. Слідкує за збором даних про шлуночкову аритмію, таких як:
2. наявність та вираженість симптомів
3. наявність симптомів при виконанні дочірніх вправ
4. попередні серцеві втручання та діагностика
5. сімейний анамнез, що свідчить про спадкові захворювання
6. нещодавнє вживання заборонених наркотиків або ліків.
У більшості пацієнтів із шлуночковою тахікардією спостерігаються симптоми, характерні для серцевої ішемії або нестабільності гемодинаміки.
Основні симптоми та ознаки включають:
а. дискомфорт у грудях, задишка, нудота
б. діафорез, серцебиття, занепокоєння або відчуття неминучої смерті
в) синкопе і пресинкоп.
Непритомність
Серцева синкопеда, на відміну від опосередкованої нуралом, характеризується раптовим початком, пов’язаним із фізичними вправами, нетриманням, судомами та швидким відновленням, коли аритмія є тимчасовою. Серцебиття часто зустрічається при серцевій синкопе та нервово-опосередкованій синкопі. Під час доброякісних епізодів ці серцебиття описуються як сильні удари на низькій частоті порівняно з прискореним пульсом, виявленим, коли тахікардія спрацьовує непритомність. Синкопа при наявності відомої або очевидної хвороби серця вимагає припущення про наявність важкої аритмії.
Попередня непритомність або запаморочення
У більшості пацієнтів з епізодичним запамороченням, легким головним болем або іншими пресинкопальними симптомами є доброякісні або самообмежувальні діагнози.
серцебиття
Пацієнти з шлуночковими екстрасистолами та пацієнти з стійкою аритмією повідомляють про симптоматичне серцебиття.
Фізичний огляд
Окрім тахікардії, виділяється також ступінь гемодинамічної нестабільності.
Ознаки застійної серцевої недостатності включають:
гіпотонія, гіпоксемія
Dis розтягнення яремної вени
хрипи через набряк легенів.
Зміна психічного стану включає:
тривога, збудження
млявість, кома.
Ознаки атріовентрикулярної дисоціації включають:
а. де він нерегулярний при шийному пульсі
б. змінна інтенсивність першого серцевого шуму
в. зміни систолічного артеріального тиску від удару до удару.
Еволюція хвороби
У пацієнтів з мономорфною шлуночковою тахікардією ризик смертності корелює зі ступенем структурного захворювання. Основні захворювання серця, такі як ішемічна кардіоміопатія, дилатаційна кардіоміопатія, гіпертрофічна кардіоміопатія, хвороба Шагаса та дисплазія правого шлуночка, пов'язані з мономорфною або поліморфною шлуночковою тахікардією, яка перероджується у фібриляцію шлуночків.
Якщо шлуночкова тахікардія пов'язана з гемодинамічним колапсом, захворюваність у реанімованих пацієнтів може включати ішемічну енцефалопатію, гостру ниркову недостатність, транзиторну шлуночкову дисфункцію, аспіраційну пневмонію та травму.
Якщо шлуночкова тахікардія переноситься гемодинамічно, тахікардія може спричинити дилатаційну кардіоміопатію, яка розвивається через кілька місяців і вирішується шляхом ефективного контролю тахікардії.
Діагностичний
1. Лабораторні дослідження
2. Тести на електроліти в сироватці крові
Ka гіперкаліємія та гіпокаліємія, незалежно від їх етіології, пов’язані зі збільшенням шлуночкової ектопії та можуть впливати на реполяризацію
важка гіпокальціємія може продовжити інтервал QT і дозволити встановлення поліморфної шлуночкової тахікардії
Yp Гіпомагніємія може бути клінічно важливою у пацієнтів із серцевою патологією в найближчий післяопераційний період.
3. Токсикологічні тести
введення антиаритмічних засобів та заборонених та рекреаційних препаратів може спричинити шлуночкову аритмію
спрямована на виявлення передозування трициклічних антидепресантів, препаратів, що впливають на калієві канали (цизаприд) та стимуляторів.
4. Тести функції щитовидної залози
гіпертиреоз, високий рівень тироксину може спровокувати шлуночкову аритмію
необхідність оцінки функції щитовидної залози у пацієнтів, які приймають аміодарон.
5. Інші лабораторні дослідження включають:
оцінка рівня трансаміназ та білірубіну
насичення центрального венозного рівня киснем допомагає оцінити гемодинамічну тяжкість аритмії
генетичне тестування на гіпертрофічну кардіоміопатію, синдром пролонгованого інтервалу QT, синдром Бругади та катехоламінергічну поліморфну тахікардію.
6. Тести зображень
Електрокардіографія дозволяє аналізувати морфологію, частоту та електричний субстрат аритмії. Допомагає виключити суправентрикулярну тахікардію або передсердні аритмії з фасцикулярною блокадою рамуса. У поєднанні з холтерівським моніторингом електрокардіографія забезпечує достатньо даних для первинної діагностики більшості випадків шлуночкової тахікардії.
Електрокардіографічні особливості, які підтримують діагностику шлуночкової тахікардії, включають:
атріовентрикулярна дисоціація
Зрощені удари при ініціюванні аритмії
тривалість комплексу QRS понад 140 мс
Axis QRS вісь між 180-270 градусами.
Холтерівський моніторинг - це реєстрація серцевої електричної активності протягом 24 годин. Особливо акцент робиться на інтервалі QT та хвилях Т.
Електрокардіограма вправ складається з повторного тестування серця за допомогою фізичних вправ, що допомагає прийняти адекватні фармакологічні дози та спеціальні інтервенційні стратегії. Вправи на біговій доріжці ефективні для відтворення аритмій і дозволяють ефективно оцінювати артеріальний тиск при гіпертрофічній кардіоміопатії, синкопе та інших клінічних сценаріях. Тестування на вправи є більш чутливим до електрокардіографічного моніторингу.
Рентгенографія грудної клітки дозволяє швидко оцінити розширення шлуночків, легеневий венозний тиск та механічні впливи - шлуночкові катетери. Завдяки швидкому доступу до ехокардіографії значення рентгенографії зменшилось.
Ехокардіографія - всіх пацієнтів з клінічно значущою ектопією слід повністю обстежити ехокардіографічно. Тест дозволяє оцінити функцію шлуночків, товщину стінок, проксимальні особливості коронарних артерій, пухлини та структурні захворювання серця.
Магнітно-резонансна томографія серця використовується для виділення пухлин серця та розширеної кардіоміопатії.
Виконані процедури
Катетеризація серця залишається суперечливою і, як правило, зарезервована для пацієнтів з важкими симптомами, з аритміями, при яких діагностика та оцінка ризику неможливі неінвазивними методами. Може дозволити біопсію серця для виявлення міокардиту, дозволяє проводити гемодинамічні дослідження, коронарну ангіографію, лівий шлуночок, що полегшує створення карт шлуночків.
Запланована стимуляція передсердь та шлуночків ефективно впливає на відтворення реентральної шлуночкової тахікардії. Може ідентифікувати ділянки повільної провідності у вільній стінці правого шлуночка та перегородки, які представляють ретрансляційний субстрат.
Диференціальний діагноз ставлять при таких станах: фібриляція передсердь та шлуночків, тріпотіння передсердь, torsade de pointes, надшлуночкова тахікардія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, набряк легенів, застійна серцева недостатність, гострий інфаркт міокарда, шлуночкові екстрасистолії, синдром, синдром Вольф-Паркінсон-Уайт, прискорений ідіовентрикулярний ритм.
1. Лікування гострої шлуночкової тахікардії
Робляться спроби правильно діагностувати та перетворити аритмію. Шлуночкова тахікардія, пов’язана із втратою свідомості або гіпотонією, є надзвичайною ситуацією, яка вимагає негайної кардіоверсії при енергії 100-200 Дж з двофазним шоком.
Якщо він гемодинамічно стабільний і відсутні дані про ішемію коронарних судин або серцевий напад, перетворення ритму можна виконати за допомогою кардіоверсії або внутрішньовенного введення ліків. Внутрішньовенно вводять лінію та проводять електрокардіографічний моніторинг до кардіоверсії. Якщо функція лівого шлуночка не порушена, вводять аміодарон, а потім лідокаїн. Якщо медикаментозна терапія не приносить успіху, застосовується синхронізована електрична кардіоверсія з енергією 50-200 Дж і седація пацієнта.
2. Безімпульсна шлуночкова тахікардія
Лікується негайною дефібриляцією, з високою енергією, несинхронізовано. Початковий удар струмом становить 200 Дж, а потім удар, рівний або більший. Якщо використовується однофазний дефібрилятор, шок повинен становити 360 Дж. Вводяться вазопресивні засоби, венозний підхід, доповнення киснем та введення антиаритмічних засобів.
3. Нестабільна шлуночкова тахікардія
Характеризується ознаками та симптомами недостатнього надходження кисню до життєво важливих органів, болем у передсерді, задишкою, гіпотонією та порушенням рівня свідомості. Ця ситуація негайно лікується за допомогою синхронізованої кардіоверсії з початковою енергією 100 Дж.
4. Стійка шлуночкова тахікардія
Зазвичай характеризується мономорфною тахікардією з достатньою інфузією. Ці пацієнти не відчувають симптомів гемодинамічної нестабільності. Лікується аміодароном, прокаїнамідом або соталолом. Синхронізована кардіоверсія показана, якщо медикаментозна терапія не стабілізує ритм. Початковий удар становить 100 Дж, а потім високі енергії.
5. Тривала хірургічна терапія
6. Ексцизійна біопсія
Постійні шлуночкові тахікардії, вторинні по відношенню до фокальної ліпоїдної кардіоміопатії, ізольована міома або гамартрома отримують користь від діагностичної та терапевтичної ексцизійної біопсії.
7. Імплантація кардіовертера/дефібрилятора
Пристрій застосовується особливо у пацієнтів з високим ризиком. Як і стимулятори, ці пристрої можна імплантувати трансвенно. Після встановлення він виявляє патологічні шлуночкові ритми та зупиняє їх, проводячи ураження електричним струмом.
8. Ендокардіальна абляція на катетері
Він застосовується при ідіопатичній шлуночковій тахікардії (структурно нормальне серце), але може застосовуватися для зменшення аритмії за наявності кардіоміопатії. У деяких пацієнтів може успішно застосовуватися черезшкірна епікардіальна абляція, коли абляція ендокарда не вдається. Сучасні методи включають тривимірну оцінку рубця, ізопотенціалу або створення карти активації з подальшою абляцією радіочастотою високої енергії.
прогноз
Прогноз залежить від конкретного серцевого процесу, але має позитивний прогноз, якщо функція лівого шлуночка хороша. У пацієнтів з ішемічною кардіоміопатією та нестійкою шлуночковою тахікардією раптова смертність наближається до 30% за 2 роки. У пацієнтів з ідіопатичною шлуночковою тахікардією прогноз чудовий, а основним ризиком є синкопе. Однак у пацієнтів із патологічним синдромом QT, дисплазією правого шлуночка та гіпертрофічною кардіоміопатією підвищений ризик раптової смерті, незважаючи на збережену функцію лівого шлуночка.
Смертність та захворюваність при шлуночкової тахікардії зазвичай виникає внаслідок спонтанної дегенерації при фібриляції шлуночків. Навіть без цієї дегенерації шлуночкова тахікардія може спричинити застійну серцеву недостатність та гемодинамічну нестабільність із вторинною смертю.