Втома, збільшення ваги, пітливість, чи це гормони, лікар Swiss Medical Review
"Тут більше, ніж деінде, важливо використовувати спостереження з часом". 1
"Я не знаю, чому ви говорите, що постановка діагнозу - це найважливіше, що робить лікар. Як лікар загальної практики, я майже ніколи не ставлю діагноз ". 2
Лікар, я набираю вагу
Переконавшись, що мова не йде про затримку гідронатрію (серцева недостатність, захворювання печінки, рак очеревини, нефротичний синдром), виникає питання про специфічну етіологію набору ваги. Ендокринними причинами збільшення ваги у дорослих є гіпотиреоз (рідко гіпертиреоз може супроводжуватися збільшенням ваги) та винятковий синдром Кушинга.
Чи слід аналізувати ТТГ (тиреотропний гормон) у всіх пацієнтів із ожирінням ?
Тест на ТТГ може виключити дистиреоз, але, як правило, це нормально. Вимірюючи ТТГ у всіх пацієнтів із ожирінням, лікар, безсумнівно, виявить деякий відвертий гіпотиреоз, але особливо в 10% випадків він матиме ледве підвищений ТТГ (від 4 до 10 мО/л). Цей низький ступінь гіпотиреозу не відіграє жодної ролі у збільшенні ваги, але з іншого боку порушує питання про показання до замісної терапії. На практиці важко відмовитися від дозування ТТГ, хвороба піддається лікуванню, а тест простий (з обмеженням переважно виявлення субклінічного гіпотиреозу).
І в кого запідозрити синдром Кушинга ?
Щодо синдрому Кушинга, питання помилкових спрацьовувань є значно більш проблематичним, враховуючи високу поширеність первинного ожиріння та рідкість діагнозу Кушинга. Якщо припустити навіть специфічність 99%, тестування 100 000 людей із ожирінням на синдром Кушинга дало б майже 1000 хибнопозитивних результатів (позитивне прогнозне значення лише 0,1%). Ми повинні зарезервувати пошук Кушинга (тест на придушення 1 мг дексаметазону, кортизолу слини о 23:00, кортизолурія протягом 24 годин) для пацієнтів, які мають кілька сумісних ознак (фіолетові розтяжки, ламкість шкіри, повнокров'я обличчя, аміотрофія, недавня клінічна установка ).
Докторе, я пітнію 3
Потовиділення - головний фізіологічний механізм, який розсіює тепло, що виробляється метаболізмом. Надмірне потовиділення важко визначити або виміряти. Нічне потовиділення вважається маркером ненормального потовиділення. Функціональні наслідки потовиділення часто є критерієм, що визначає їх аномалію у даного пацієнта. У переважній більшості випадків це буде ідіопатичне потовиділення (включаючи нічне потовиділення) або первинний гіпергідроз.
Коли підозрювати первинний гіпергідроз ?
За наявності локалізованого симетричного потовиділення (долонно-підошовна, пахвова, обличчя та шкіра голови), особливо якщо симптоми почалися в підлітковому віці, первинний гіпергідроз майже певний. Він підвищується фізіологічними ситуаціями (фізичні навантаження, емоційні навантаження) і тому переважає протягом дня. Потовиділення, яке прогресувало більше двох років без появи інших симптомів, майже напевно є ідіопатичним.
У яких випадках слід запідозрити вторинну етіологію ?
Якщо є супутні симптоми (малюнок 1), ліки або якщо потовиділення нічне та загальне, доцільно поставити питання про основну етіологію, але навіть у цьому випадку необхідно поставити питання про основну етіологію. 'діятимуть, найчастіше, ідіопатичним потовиділенням або клімактеричними симптомами. Наявність гарячкового стану або зниження ваги має насторожити клініциста.
Які ендокринні причини пітливості ?
Перименопауза, безумовно, найпоширеніша причина, яку можна ідентифікувати. Приблизно у половини жінок спостерігаються клімактеричні симптоми, які більш-менш турбують. З цих симптоматичних жінок половина опише надмірну пітливість, а інша половина - припливи. В середньому ці симптоми з’являються за чотири роки до припинення менструації і, як правило, зникають протягом наступних років.
Пітливість від гіпертиреозу супроводжується іншими симптомами (втрата ваги, тремор, серцебиття, занепокоєння).
Гіпогонадизм у чоловіків (недостатність яєчок, кастрація при раку передміхурової залози ...) може спричинити потовиділення та припливи.
Карциноїдний синдром зустрічається рідко. У пацієнтів спостерігаються епізоди «припливу» і майже завжди пов’язана діарея.
Гіпоглікемія (подумайте про це після обходу баріатричної хірургії) супроводжується нездужанням та адренергічними симптомами.
Нарешті, ми можемо запропонувати феохромоцитому за наявності симптоматичної тріади (головний біль, холодне потовиділення, серцебиття) в умовах високого кров’яного тиску. Найчастіше це прояви тривоги з "гіпертонічним піком", вторинним до тривоги або головного болю без феохромоцитоми.
А інші причини пітливості? (таблиця 1)
Крім лікарських причин, вони трапляються дуже рідко. Гастроезофагеальний рефлюкс визнано частою причиною потовиділення, що виправдовує для деяких авторів двомісячне пробне лікування ІПП.
Яка параклінічна оцінка? (Фігура 1)
Якщо первинний гіпергідроз чітко не визначений, може бути запропонована робота крові з ТТГ, FSC та СРБ. Інші аналізи виправдані лише за наявності супутніх симптомів (загальний тестостерон, метанефрини в плазмі), гарячковий стан або порушення загального стану (торако-абдомінальна КТ, посіви крові, ВІЛ).
Лікар, я втомився 1.4
У яких випадках слід запідозрити вторинну етіологію ?
Лікар повинен шукати органічні або психічні симптоми, пов'язані з втомою (рис. 2). У таблиці 2 наведено перелік причин втоми. Як і у випадку з потовиділенням, анамнез та клінічне обстеження з самого початку направлятимуться на певну етіологію або будуть нормальними, тоді як подальше спостереження буде найкращим ставленням. У більшості пацієнтів неможливо встановити конкретний діагноз. У більшості випадків астенія покращується через місяць і зникає через півроку у понад 90% пацієнтів. Психічні або психосоціальні причини, безумовно, найчастіші. Соматоформні симптоми тривожно-депресивного стану (втрата ваги, біль у животі, запаморочення) можуть помилково вказувати на органічну причину і, навпаки, депресивний стан може бути наслідком органічної патології (хвороба Хортона, гіперкальціємія, гіпотиреоз). Тривала втома визначається тривалістю більше місяця, а хронічна втома називається так, ніби вона зберігається більше шести місяців. Синдром хронічної втоми визначається як хронічна втома (тривалість 6 місяців) з додатково принаймні чотирма специфічними симптомами.
Етіологія потовиділення (сміливі, найчастіші причини)
Причини втоми (у жирі, найпоширеніші причини)
Які ендокринні причини втоми ?
Відвертий гіпотиреоз - найменш рідкісний і найпростіший для діагностики. Однак, дозуючи ТТГ у всіх пацієнтів з астенією, лікар може зіткнутися з десятками «субклінічного» гіпотиреозу (ТТГ від 4 до 10 мО/л), не пов’язаного зі скаргами пацієнта. Гіпертиреоз у Флориді також супроводжується втомою (поряд з гіперактивністю), але зазвичай присутні інші симптоми гіпертиреозу.
Первинну недостатність надниркових залоз слід розглядати за наявності супутніх симптомів (біль у животі, нудота, дифузна артралгія, ортостатизм) та сугестивних клінічних ознак (ортостатична гіпотензія, гіперпігментація). У разі ураження центральної (гіпофіза) кортизолу знижується після зниження АКТГ (адренокортикотропіну), але вироблення альдостерону під контролем реніну залишається незмінним. Гіперпігментація та гіпотонія відсутні. Найпоширенішою причиною вторинної надниркової недостатності є центральне гальмування після тривалої терапії кортикостероїдами. Інші причини центральної участі (головним чином не секретують макроаденоми гіпофіза) призведуть до множинних гормональних дефіцитів (пангіпопітуїтаризм).
Гіперкальціємія є ізольованою причиною втоми або супроводжується неспецифічними симптомами (депресія, біль у животі, запор тощо).
Гіпонатріємія може проявлятися як зниження загального стану (з нудотою, запамороченням), але найчастіше вона є вторинною щодо препарату (тіазид та ін.), Пухлини (рак легенів тощо) або явної інфекції.
Важка гіпокаліємія супроводжується м’язовою слабкістю, а не втомою і найчастіше пов’язана з лікуванням діуретиками.
А як щодо інших причин втоми? (таблиця 2)
Важливим є пошук тривожно-депресивного стану, зловживання наркотичними речовинами (алкоголь, седативні препарати тощо) або психосоціальних перевантажень (розлука, мобінг, професійна перевтома, конфлікти на робочому місці тощо).
Втома внаслідок патологій сну (синдром апное сну, синдром неспокійних ніг, сон, порушений непрохідністю носа) часто виявляється ізольовано без лабораторних відхилень.
Дві швейцарські публікації 5 показали поліпшення втоми після заміни заліза у жінок із низьким рівнем феритину або нижче норми без анемії. Залізотерапія може розглядатися у жінки з тривалою астенією та феритином 20-30 нг/мл.
Яка параклінічна оцінка? (таблиця 3)
Якщо клінічне обстеження є нормальним, а анамнез відразу вказує на неорганічну етіологію, то додаткові обстеження є дуже низькими і, перш за все, призведуть до "лабораторних аномалій" (помилково позитивних результатів), що призведе до додаткових досліджень. подалі від скарг пацієнта.
Якщо клініка незрозуміла або якщо втомлюваність триває понад місяць, у Таблиці 3 пропонується "загальна" оцінка.
Глобальна параклінічна оцінка втоми
При підозрі на недостатність надниркових залоз першим кроком є ранковий тест на базальний кортизол між 8:00 та 9:00. Якщо значення> 500 нмоль/л, недостатність виключається. Якщо значення становить 500 нмоль/л, діагноз не виключається.
Практичні наслідки
> Збільшення ваги, пітливість та втома - дуже часті скарги в амбулаторній практиці
> Для збільшення ваги конкретна причина є винятковою
> Для потовиділення це найчастіше клімактеричні симптоми, первинний гіпергідроз або генералізоване ідіопатичне потовиділення
> Щодо втоми, то на перший план виходять психічні та психосоціальні причини та відсутність специфічної етіології. Історія хвороби, клінічне обстеження та, за незрозумілих ситуацій, аналіз крові можуть заспокоїти пацієнта (і лікаря)
> Велика спокуса негайно вимагати параклінічних розслідувань. Оцінка, безумовно, може виявити не підозрювану патологію, але існує великий ризик генерування помилково позитивних (більш-менш доброякісних) та їх каскад небажаних наслідків (більш-менш серйозних)
> Використання спеціалізованих обстежень виправдане лише у випадку доведеної клінічної підозри (іноді у відчаї ...)
> Історія, клінічний огляд та стосунки між лікарем та його пацієнтом залишаються ключовими елементами допомоги