Втрата ваги без ефекту йо-йо не є утопією

Швидко худніть, знову набирайте вагу через кілька тижнів - Сізіф міг стати натхненням для цього явища. Такого ефекту йо-йо не повинно бути, якщо дотримуються основні речі: Потрібно чітко пояснити тим, хто хоче схуднути, що лише довготривала концепція матиме стійкий успіх. Сюди входять гіпокалорічна, але збалансована дієта, більше фізичних вправ і змінена поведінка.

Опубліковано: 27.02.2006, 8:00

Ізабель Ейзеле та Ганс Хаунер

Ожиріння та пов'язані з ним вторинні захворювання, такі як діабет типу 2, все частіше стають проблемою здоров'я. Причиною, крім генетичної схильності, є відсутність фізичних вправ і щоденне споживання неадекватно великої кількості енергії.

Як практикуючий лікар, все частіше стикається із завданням лікування пацієнтів із ожирінням. Для них обох часто буває неприємно, що після спочатку успішної втрати ваги вага знову збільшується через короткий час, і початкова вага може бути навіть перевищена - остання відома як ефект йо-йо.

Зниження ваги завжди показано у пацієнтів із ожирінням (ІМТ 30 кг/м 2) та у пацієнтів із зайвою вагою (ІМТ 25-29,9 кг/м 2), якщо є супутні захворювання, пов’язані з вагою, такі як діабет 2 типу або гіпертонія.

Яскраво виражений розподіл жиру в животі, який визначається вимірюванням окружності талії, також виправдовує ініціювання зменшення ваги. Якщо побічних ефектів немає, слід запобігати подальшому набору ваги. Протипоказання для схуднення є

вагітність,
Лактація,
Порушення харчування, такі як булімія або запої (регулярні напади їжі, поєднані з непропорційно великим споживанням їжі, принаймні два рази на тиждень протягом шести місяців та пов'язаний з цим психологічний стрес на пацієнта)
важке загальне або психіатричне захворювання.

Цілі терапії повинні встановлюватися індивідуально і, головне, реалістично. Окрім зменшення ваги, метою є покращення або усунення супутніх та вторинних захворювань, поліпшення якості життя та освоєння здорового способу життя.

Зменшення маси тіла на п’ять-десять відсотків протягом шести-дванадцяти місяців є реальним. В принципі, бажано повільне зниження ваги протягом декількох місяців з одночасним поступовим вдосконаленням харчових та фізичних вправ. Цей момент є дуже критичним, оскільки пацієнт зазвичай не худне досить швидко. Більшість пацієнтів, хоч і сидять на короткій дієті, не усвідомлюють, що довгострокові зміни способу життя матимуть стійкий успіх.

Ризик ускладнень сильно залежить від структури розподілу жиру

У разі ожиріння для класифікації маси тіла та оцінки ризику для здоров’я потрібно:

Індекс маси тіла (ІМТ),
розмір талії,
Кров'яний тиск,
Цукор в крові натще і
Ліпідний статус.

Надмірна вага починається з ІМТ 25 кг/м 2, ожиріння з ІМТ 30 кг/м 2. На ризик метаболічних та серцево-судинних ускладнень головним чином впливає схема розподілу жиру: Для визначення вісцерального жиру окружність талії вимірюється рулеткою посередині між нижнім краєм реберної дуги та верхнім краєм клубового гребеня у пацієнта, що стоїть. Граничні значення для підвищеного ризику або значно підвищеного ризику становлять 80 та 88 см для жінок та 94 та 102 см для чоловіків.

Оскільки звіти пацієнтів часто ненадійні, ІМТ, окружність талії та артеріальний тиск повинні реєструватись у стандартизованих умовах. Для вимірювання артеріального тиску у людей, що страждають ожирінням, потрібна ширша манжета (ширина манжети 15 або 18 см) залежно від окружності плеча. Слід виключити вторинні форми ожиріння або вживання препаратів, що збільшують вагу, наприклад, бета-блокатори, сульфонілсечовини, інсулін, атипові нейролептики. Моногенетичні форми також слід враховувати у маленьких дітей із ожирінням. (Айзеле, Хаунер)

Тому повідомте пацієнта і спробуйте спонукати його прийняти таку стратегію! На жаль, програми терапії ожиріння не фінансуються за рахунок медичного страхування або фінансуються лише у виняткових випадках і в обмеженій мірі. Комерційні програми для зниження ваги, призначені для підтримки практикуючого лікаря, - це, наприклад, програма «Знімаю» Німецького товариства з харчування для пацієнтів з ІМТ від 25 до 35 кг/м 2. .

Іншими варіантами є програма "Ваги" для аналогічної цільової групи та програма Optifast® 52, яка особливо підходить для пацієнтів з ІМТ> 35 кг/м 2 та супутніми захворюваннями. У хороших посібниках для пацієнтів також є багато корисних порад та інформації, наприклад, у компасі із зайвою вагою (Thieme Verlag 2006, Штутгарт).

Цілісний підхід є, мабуть, найбільш успішним у довгостроковій перспективі

Особиста відповідальність пацієнта та сприятливе середовище, що підтримує, важливі для успіху терапії. Зниження ваги завжди базується на поєднанні гіпокалорійної, але збалансованої дієти, підвищених фізичних навантажень та змін у поведінці, наприклад, дотримання простих правил, таких як уникання перекусів між ними або спеціальних правил поведінки під час поїздок у відпустку чи запрошень. Ці три фактори доповнюють один одного, формуючи цілісний підхід, і тому є, мабуть, найуспішнішою довгостроковою стратегією як базовою терапією.

Слід домовитись з пацієнтом

Вирішальною передумовою довгострокової зміни дієти є пошук концепції, яка враховує потреби та побажання відповідного пацієнта, а тому є прийнятною для нього і може бути реалізована на практиці. Індивідуальні харчові уподобання та звички можна з’ясувати за допомогою простих протоколів харчування та структурованих опитувальників харчування.

Доказано корисним домовитись з пацієнтом про те, які зміни він внесе в майбутньому, протягом найближчих кількох місяців або в принципі. Ці рекомендації мають бути визначені індивідуально, чітко викладені та реалізовані на практиці. По можливості не можна перевищувати три-п’ять балів.

Консультації з огляду прогресу та імплементації домовленостей повинні проводитися щонайменше кожні чотири тижні. Для підтримки цих змін у поведінці дуже корисні групи самодопомоги, оскільки вони використовують динамічні групові процеси, які не слід недооцінювати. Цьому аспекту приділяється особлива увага в програмі Weight Watchers.

Підтримання ваги - головна проблема будь-якої програми схуднення

Основною проблемою будь-якої програми схуднення є утримання ваги. Здебільшого збільшення ваги здається нестримним завдяки ефекту йо-йо. Цей ефект є явищем фізіологічної адаптації, за допомогою якого організм захищається від нападу на стабільність ваги.

Вага тіла жорстко регулюється різними біологічними системами, які активуються при нестачі або надлишку енергії. Це спадщина нашої передісторії, коли людству часто загрожувала екзистенційна загроза, особливо через періодичний голод. Ці механізми генетично зумовлені і розроблені головним чином для браку енергії.

Таким чином, тіло переходить на задній пальник під час і після зменшення ваги. Витрати енергії падають до 30 відсотків залежно від обмеження споживання калорій. Деякі причинно-наслідкові механізми зараз добре охарактеризовані:

симпатична активність знижена,
концентрація активного гормону щитовидної залози трийодтироніну в сироватці крові знижується і
підвищує ефективність скелетних м’язів.

Ці явища, ймовірно, зумовлені зниженням гормону ситості лептину, що також призводить до посилення почуття голоду. Однак, коли споживання їжі обмежується, індукований їжею термогенез також зменшується, що зменшує споживання енергії ще на п'ять-вісім відсотків.

Крім того, при втраті ваги близько 10 кг втрачається близько 3 кг м’язової маси, що знижує базальний рівень метаболізму. При втраті ваги на 10 кг загальне споживання енергії зменшується приблизно на 500-600 ккал/день. Отже, нову вагу можна підтримувати лише в тому випадку, якщо енергопостачання постійно зменшується на такий порядок. Якщо дієтолог через певний час повернеться до своїх старих харчових звичок, новий набір ваги неминучий.

Для того, щоб мати можливість стабілізувати вагу тіла в довгостроковій перспективі, споживання енергії також повинно бути обмежено в довгостроковій перспективі. Це вимагає не лише великої дисципліни, але й постійної зміни загального способу життя. Це стає особливо зрозумілим на основі американського реєстру успішних довгострокових покупців (Інтернет-адреса: http://www.nwcr.ws).

Вони характеризуються тим, що вони харчуються відносно низькоенергетичною та нежирною дієтою (чоловіки: близько 1700 ккал/день загального споживання енергії, з яких близько 25 відсотків енергії складають жири; жінки: близько 1400 ккал/день і стільки ж відсотків жиру). Ці показники значно нижчі за споживання енергії не менш важкими, але в іншому випадку стабільними у вазі людьми.

Для підтримки нового енергетичного балансу на нижчому рівні може бути корисним регулярне заміщення окремих страв такими продуктами, як Modifast®, як свідчать деякі довгострокові дослідження (Int J Obes relat Metab Disord 27, 2003, 537).

Посібник з довгострокової втрати ваги

Поточні дієтичні рекомендації щодо схуднення є частиною нещодавно переглянутого керівництва, яке спільно опублікували кілька спеціалізованих товариств під керівництвом Німецького товариства ожиріння.

В якості золотого стандарту рекомендується помірно гіпокалорійна змішана дієта з дефіцитом енергії від 500 до 800 ккал/день. Ця змішана дієта повинна містити багато клітковини, віддавати перевагу складним вуглеводам і, перш за все, обмежувати кількість жиру. В основному, продукти з низькою щільністю енергії, такі як овочі, бобові та цільнозернові злаки, слід вибирати так, щоб було можливим хороше насичення. Крім того, якщо це можливо, слід віддавати перевагу безкалорійним напоям. Також бажаний фіксований ритм прийому їжі. Слід уникати стихійних та неконтрольованих «перекусів». Також відомо, що більші порції їжі корелюють із більшим споживанням їжі. Щоб уникнути цього так званого "пасивного надмірного споживання", бажано подавати менші розміри порцій. Завжди важливо, щоб гіпокалорійна змішана дієта була можливою, а також може застосовуватися в довгостроковій перспективі.

Останнім часом стало очевидним, що дієта на основі білків на основі білків є рівноцінною альтернативою. Ця дієта по суті характеризується тим фактом, що щонайменше 20-30 відсотків від загального споживання енергії надходить з білками. Натомість споживання вуглеводів зменшується приблизно до 30-40 відсотків енергії. (Айзеле, Хаунер)

Тривале збільшення фізичної активності також є корисним та ефективним. Таким чином, підтримується метаболічно активна м’язова маса або нарощується додаткова м’язова маса, що збільшує споживання енергії. Рекомендуються регулярні фізичні вправи помірної інтенсивності (від 60 до 80 відсотків максимальної частоти серцевих скорочень) протягом приблизно 30 60 хвилин п’ять-сім днів на тиждень.

Це також повинно споживати 2000 ккал/тиждень. Додаткове зниження ваги можна очікувати лише при такому високому рівні активності. Однак при меншій фізичній активності вже можна продемонструвати поліпшення метаболічних або серцево-судинних показників.

Відповідними видами вправ є швидка ходьба, плавання та їзда на велосипеді. Силові тренування як анаеробний захід мають допоміжний ефект. Важливо вибрати вид спорту, який приносить задоволення - це єдиний реалістичний шанс включити спорт у тижневу програму пацієнта в довгостроковій перспективі. Тренування слід починати обережно, особливо з непідготовленими людьми, а інтенсивність слід збільшувати повільно.

Попередній спортивний медичний огляд може бути доречним, якщо це необхідно. Це повинно вирішуватися індивідуально. Особливої обережності вимагають, наприклад, пацієнти літнього віку та пацієнти з проблемами суглобів та серцево-судинними захворюваннями. Також рекомендується збільшувати повсякденну активність. Наскільки це можливо, слід користуватися сходами і регулярно долати принаймні невеликі відстані пішки або на велосипеді.

Фармакотерапія лише після менш успішної базової терапії

Додаткову фармакотерапію слід розглядати лише в тому випадку, якщо після трьох-шести місяців базової терапії, що складається з гіпокалорійного харчування, підвищених фізичних вправ та змін поведінки, втрата ваги значно нижча за п’ять відсотків від початкової ваги. Подальшою базовою вимогою є ІМТ 30 кг/м 2 або ІМТ 27 кг/м 2 з принаймні одним фактором ризику, пов’язаним із надмірною вагою, таким як діабет 2 типу або гіпертонія.

В даний час для терапії ожиріння схвалено два активні інгредієнти: Орлістат (Xenical®) та Сибутрамін (Reductil®). Це ліки, що відпускаються за рецептом, і які медична страхова компанія не відшкодовує. Витрати для пацієнта відносно високі, а тривалого досвіду бракує.

Орлістат є інгібітором шлункової та підшлункової ліпази. Потрапляючи в їжу жирною їжею, це частково запобігає гідролізу тригліцеридів. На практиці Орлістат приймають у вигляді капсули по 120 мг під час кожного основного прийому їжі. Це супроводжується посиленим виведенням тригліцеридів зі стільцем. Близько 30 відсотків харчових жирів виводяться неперетравленими. Це відповідає від 200 до 500 ккал/день, залежно від споживання жиру.

За один рік лікування додаткова втрата ваги становить від 2 до 4 кг. Можливі побічні ефекти включають стеаторею (від 30 до 40 відсотків), метеоризм (від 20 до 30 відсотків), діарею (від 10 до 20 відсотків) та нетримання сечі сфінктерів (від 7 до 10 відсотків). Крім того, це може призвести до зниженого засвоєння жиророзчинних вітамінів. Однак клінічна значимість досі незрозуміла.

Сибутрамін та орлістат також стабілізують вагу

Сибутрамін - пригнічувач апетиту. Поглинання серотоніну та норадреналіну в синапсах центральної нервової системи пригнічується. Результат - швидший і триваліший сигнал насичення. На практиці сибутрамін приймають один раз на день у дозі від 10 до 15 мг. Протягом шести-дванадцяти місяців можна очікувати додаткової втрати ваги від 3 до 6 кг. Спочатку терапія може збільшити частоту серцевих скорочень (3 - 4 удари/хвилину) та артеріальний тиск (2 - 4 мм рт. Ст.).

Ці параметри необхідно спочатку регулярно перевіряти. Терапію слід припинити, якщо артеріальний тиск підвищується більш ніж на 10 мм рт.ст. Протипоказаннями до сибутраміну є гіпертонія (> 145/90 мм рт.ст.), серцеві аритмії та психічні захворювання.