Вузли та диференційований рак щитовидної залози оновлення діагностики та лікування
резюме
Зіткнувшись із підвищеною частотою диференційованих видів раку щитовидної залози, головним чином через надмірну діагностику, важливо адаптувати діагностичні та терапевтичні установки, щоб уникнути "надмірного лікування", яке піддає пацієнтів непотрібним ризикам. З цією метою міжнародні рекомендації з цього питання регулярно оновлюються. УЗД та цитологія дозволяють керувати курсом дії перед вузлом щитовидної залози. Зараз певні мікрокарциноми мають право на активне спостереження, і лобо-істмектомія може бути запропонована для деяких встановлених видів раку. Покази дисекції центральних лімфатичних вузлів все ще обговорюються. Технологічні розробки дозволяють зменшити ускладнення, характерні для хірургії щитовидної залози, та полегшити виконання процедур без видимих рубців.
Вступ
Останні 30 років спостерігається справжня "епідемія" диференційованого раку щитовидної залози (ДТЗ), що в основному пояснюється надмірною діагностикою ранніх захворювань без впливу на тривалість життя постраждалих пацієнтів. Тому дуже важливо чітко визначити різницю між вузликами, які необхідно активно лікувати, та тими, які потрібно прийняти спостерігати, навіть без точного діагнозу. Мета полягає в тому, щоб уникнути побічних ефектів лікування пацієнта, який ніколи не страждав би від клінічного захворювання, якби вузлик не був виявлений. І навпаки, в деяких ситуаціях необхідність лікування очевидна. Для лікування раку щитовидної залози гістологічний тип, ступінь захворювання та загальний контекст пацієнта є визначальними факторами. Методи лікування повинні бути адаптовані до кожної ситуації, щоб уникнути "надмірного лікування", одночасно зменшуючи ризик продовження або рецидиву, що може вплинути на загальне виживання пацієнтів. Коли показано хірургічне лікування, потрібно зробити все, щоб забезпечити адекватне висічення, одночасно обмежуючи частоту інвалідизуючих ускладнень.
Мета цієї статті - описати деякі оновлення щодо лікування вузлів щитовидної залози та диференційованого раку щитовидної залози, від початкової обробки до хірургічного втручання.
Епідеміологія
Переважна більшість раків щитовидної залози походить від фолікулярних клітин у вигляді папілярних карцином (CPT) (85%), фолікулярних карцином (CFT) (2-5%), карцином клітин Хюртле (онкоцитарних карцином) (3- 4%), та низькодиференційовані карциноми (5%), 1 згруповані під терміном диференційовані карциноми щитовидної залози (CDT). Інші типи раку щитовидної залози представлені 7% анапластичними карциномами (CAT) та 3% медулярними карциномами (CMT). 2
Оцінка вузлів щитовидної залози (NT)
NT є загальним серед загальної популяції, однак його поширеність сильно варіюється залежно від досліджуваної популяції та використовуваних засобів виявлення. Він збільшується з віком, жіночої статі, дефіциту йоду та опромінення в шийному відділі в анамнезі до дорослого віку. При пальпації поширеність оцінюється в 4%, тоді як на УЗД з високою роздільною здатністю вона становить 67%, але лише 5% цих НТ є раком. З іншого боку, 10 НТ, виявлені випадково на ПЕТ-скануванні, мають ризик злоякісної пухлини 35-55%. 11, 12 Зі збільшенням кількості виявлених НТ набагато важливіше розрізняти доброякісний вузлик від потенційного раку. Тут аспірація тонкої голки, керована ультразвуком, відіграє ключову роль.
Як тільки виявляється НТ, незалежно від методу (автопальпація, УЗД, КТ, МРТ, ПЕТ-сканування), першим кроком буде вимірювання ТТГ (тиреотропного гормону) в крові. У разі низького рівня ТТГ, що свідчить про гіпертиреоз, обробка повинна включати сканування на наявність гіперфункціонального вузлика. Ці NT, також звані автономними або гарячими, представляють 10% одиночних вузликів. 13 Вважається, що вони мають низький ризик злоякісних утворень і зазвичай не потребують тонкої аспірації голкою. 14 Однак, з орієнтовним ризиком злоякісної пухлини до 8-9% 15, 16 у цій ситуації, можна поставити під сумнів цю рекомендацію не проводити аспірацію тонкої голки, особливо якщо вузол відповідає критеріям підозри в США.
У разі аспірації тонкою голкою, навіть при легко пальпується НТ, її слід проводити під керівництвом США, що дає можливість націлити на більш підозрілу область в межах НТ та/або уникнути, наприклад, передньої яремної вени. На додаток до цитологічного опису, патологоанатом зараховує результат до одного з 6 класів нещодавно переглянутої системи Bethesda 19, 20, беручи до уваги, наприклад, перекласифікацію неінвазивної інкапсульованої папілярної карциноми везикулярної форми в нефолікулярну новоутворення.інвазивна щитовидна залоза з ядрами папілярного типу (NIFTP). 21 Це дозволяє стандартизувати результати, полегшує клінічну інтерпретацію та надає рекомендації щодо подальшого лікування (Таблиця 1).
Обробка віддаленого розширення не потрібна передопераційно для ВМТ, за винятком випадків раку, що вторгся в аеродигестивну вісь, або за наявності великих та/або множинних метастазів у шийний лімфатичний вузол. У всіх інших випадках дистанційна оцінка проводитиметься під час обробки радіоактивним йодом, якщо це буде показано на підставі передопераційного УЗД або після анатомопатологічного аналізу деталі. По-іншому ситуація спостерігається щодо котів, які все ще потребують повної оцінки. Для CMT рекомендується проводити повну обробку у разі появи симптомів або ознак регіональних або віддалених метастазів, великих захворювань шийки матки або рівні кальцитоніну> 500 пг/мл. 14
Клас Бетесди, врахований у клініці, американському аспекті НТ та оцінці шийних лімфатичних вузлів, дозволяє у мультидисциплінарних консультаціях визначити оптимальне лікування, уникаючи перелікування, мінімізуючи ризик рецидиву або дистанції локального регіону.
Хірургія
В наш час хірургія щитовидної залози є частим явищем (у Швейцарії 4000 випадків на рік), і вона стала дуже безпечною: рівень смертності близько 0% та низький рівень ускладнень. 22 Тип необхідної операції залежить, звичайно, від цитологічного дослідження та стану шийних лімфатичних вузлів, а також від контексту (вік, захворювання щитовидної залози, особиста та сімейна історія, уподобання, навички медичної групи та вибір пацієнта). З огляду на чудовий прогноз CDT на ранніх стадіях, метою є проведення втручання, достатнього для типу та ступеня захворювання, мінімізуючи ускладнення. Дійсно, навіть в руках дуже досвідчених хірургічних бригад частота гіпопаратиреозу та повторних пошкоджень гортанного нерва залишається значною і зростає із збільшенням обсягу операції. 23 Експертиза в області діагностики та подальшого ультразвукового дослідження щитовидної залози, розроблена в CHUV, дає можливість, коли це можливо, підтримувати більш консервативне ставлення.
Вузол Bethesda III; ризик раку 6-18% 19
Через 3-6 місяців рекомендується повторити аспірацію тонкої голки. Екстремальне цитологічне обстеження може допомогти отримати більш точний діагноз (Bethesda II, IV, V або VI). Однак, якщо результат буде підтверджений (Bethesda III знову), буде запропоновано активне спостереження (AS), лобо-істмектомію (LIT) або тотальну тиреоїдектомію (TT).
Вузол Бетесди IV; ризик раку 10-40% 19
Індикація загалом до LIT або TT залежно від випадку. Якщо вузлик становить 95%, вважається, що не можна покладатися на негативний результат (відсутність мутації), щоб уникнути діагностичної операції. 24 З іншого боку, залежно від результату, ТТ може бути кращим, а не ЛІТ (наприклад, у разі виявлення мутації V600E гена BRAF, що підтверджує діагноз злоякісної пухлини).
Вузол Бетесди V; ризик раку 45-60% 19
Індикація до LIT або TT відповідно. У цій ситуації одночасне обстеження шматочка ЛІТ може бути корисним для просування тотальної тиреоїдектомії у пацієнта, який раніше дав згоду, якщо ситуація не сумісна з ЛІТ у випадку підтвердженої карциноми.
Вузол 25 - 27 Цей підхід дозволяє зменшити кількість хірургічних втручань, а отже, і побічні ефекти лікування, не збільшуючи смертності. 25 - 28 Цей варіант може бути запропонований пацієнтам, які відповідають критеріям (малюнок 2), 28 це з’являється в нових рекомендаціях Американської асоціації щитовидної залози (ATA). 29 Однак цей варіант вимагає спостереження у спеціалізованому центрі, який має хороший досвід у хірургії щитовидної залози та чудову відповідність пацієнта. Ризик розвитку пухлини протягом 10 років, що вимагає повторного втручання, головним чином пов'язаний з віком, коливаючись між 12% (60 років). 26 Ризик розвитку метастатичної лімфаденопатії за той самий період коливається в межах 16% (60 років). 26 Навіть якщо АС здається більш придатним для пацієнтів похилого віку, операція з порятунку після спостереження у молодих пацієнтів не впливає на їх загальне виживання, і кожен, хто ніколи не розвиває клінічно значущого захворювання, буде врятований від хірургічних ризиків.
Вузлики> 1 см Bethesda VI, ризик раку 94-99% 19
Цитологія Bethesda VI із підозрою на CPT підтверджується при патологічному дослідженні в 99% випадків. 19 Якщо є підозра на CMT, CAT або інший внутрішньотиреоїдний метастаз, рак виникає в 94-96% випадків. 19 Вони не будуть тут обговорюватися.
Усім пацієнтам із вузлом Bethesda VI> 1 см, підозрюваним у КПТ, буде проведено початкове хірургічне лікування. Тип та ступінь необхідної операції визначається в мультидисциплінарній раді на підставі передопераційної обробки. Елементами, що беруться до уваги, є: 1) американський аспект НТ (екстратиреоїдне розширення, відношення до сусідніх структур) та решти паренхіми щитовидної залози (контралатеральний НТ, ехогенність неракової паренхіми щитовидної залози); 2) наявність або відсутність підозр або підтвердження метастатичних шийних лімфатичних вузлів; 3) дистанційне рентгенологічне обстеження (за наявності), а також допоміжні обстеження (трахеоскопія, ендосонографія стравоходу у разі підозри на інвазію); 4) загальний фон пацієнта (відоме захворювання щитовидної залози, історія опромінення, сімейний анамнез раку щитовидної залози); 5) клінічне обстеження (рухливість голосових зв’язок, нерухомий вузлик); 6) звички відповідальної команди та 7) уподобання пацієнта.
Раки, яким діагностують місцеву інвазію (cT3b, cT4a) з самого початку із ураженням м’язів, нервів, гортані або стравоходу, на щастя, рідкісні (5-10% випадків), але схильні до високої смертності. 30, 31 ТТ з профілактичною центральною дисекцією (CC) та/або на всіх рівнях лімфатичних вузлів, уражених повною резекцією пухлини (R0) або, можливо, мікроскопічно неповною (R1) є кращим, оскільки він покращує місцевий контроль та загальну виживаність порівняно з резекціями з макроскопічним залишком (R2). 2, 31 Це може включати пластикові або сегментарні резекції трахеї, крикотрахеальні резекції, часткові або тотальні ларингектомії або підслизові або трансмуральні езофагектомії з реконструкцією. Ці складні операції обов’язково повинні проводитись у довідковому центрі, що має великий досвід у хірургії верхніх аеристральних шляхів. Шкідливим для загального виживання пацієнтів є направлення їх у центр направлення після неповної операції. 2
ВМТ, пов'язані з метастазами в латероцервікальний лімфатичний вузол, спочатку лікуються ТТ; рекомендується КК навіть без метастазів VI-VII рівня, виявлених до операції. Бічна дисекція (одностороння або двостороння) повинна видалити рівні IIa-III-IV в моноблоці на ураженій стороні (сторонах). Розтин IIb та/або V пов’язаний у випадках підтвердженої участі в США з цитологією. 29 Резекція R0 зменшує ризик рецидиву.
ПТК із підозрою на екстратиреоїдичне розширення США без виявленої лімфаденопатії спочатку лікуються ТТ, обговорюється профілактичний КК, але не одностайно рекомендується. Проте профілактичний КК не рекомендується застосовувати для ФТ. 29
Мультифокальні або двосторонні внутрішньотиреоїдні ВМТ спочатку лікуються ТТ. Профілактичний КК є суперечливим, але навпаки, не рекомендується. 29 Справді, було показано, що, хоча він може виявити окультні метастази в 30-80% випадків, це не покращує загальну виживаність, але збільшує ризик ускладнень. 32
Медулярна (CMT) та анапластична (CAT) карциноми
Випадки CMT та CAT вимагають спеціального управління, яке не може бути детально описано в цьому огляді. Коротко скажемо, що всі підозрювані випадки мають бути передані до спеціалізованих центрів для оцінки, управління та подальшого спостереження. Зокрема, для CAT важливо розпочати лікування якомога швидше, тому слід уникати будь-яких затримок.
Хірургічні ускладнення
Незважаючи на різке поліпшення безпеки втручань щитовидної залози, зниження рівня смертності від загальної тиреоїдектомії з 40% у 1850 р. До майже 0% сьогодні з низьким рівнем ускладнень, 22 специфічних ускладнення зберігаються, яких немає. Неможливо звести до нуля, навіть у дуже великих центрах гучності.
Кровотеча/синці
Значні інтраопераційні кровотечі надзвичайно рідкісні і більшу частину часу легко контролюються. Основний ризик пов'язаний з післяопераційними крововиливами, які трапляються в 0 - 4% випадків із частотою ≤ 1% у досвідчених центрах. 40 ТТ, виконані при хворобі Грейвса, великі зоби або онкологічні випадки, пов’язані з КК та бічними, є більш схильними до ризику. Більшість із них відбувається протягом 6 годин, і в рідкісних випадках може спричинити задушливий синці, що вимагає негайного хірургічного втручання. Розміщення дренажу, здається, не дає жодної переваги у зменшенні післяопераційних гематом/крововиливів. 41 Хоча деякі центри пропонують амбулаторну допомогу після 6-12 годин моніторингу ТТ, ми віддаємо перевагу 24-48 годинному лікарняному моніторингу.
Гіпопаратиреоз (HP)
Повторне пошкодження гортанного нерва (NLR)
Альтернативні хірургічні методи
У епоху "мінімально-інвазивної" хірургії кілька команд розробили альтернативні хірургічні методики із застосуванням ендоскопічних підходів із робототехнічною допомогою або без неї. Мета полягає в тому, щоб уникнути основного шва на шкірі. До них належать, серед інших, пахвовий ТТ за допомогою робота, відеоінформаційно малоінвазивний ТТ, ретроаурикулярний ТТ за допомогою робота та роботоспроможний або нетраноральний ТТ. Єдиною перевагою цих підходів є зменшення розміру або відсутність базово-шийного розрізу. Вони обмежені неонкологічними показаннями або для низького ризику та малих видів раку. Різні опубліковані серії показують значну криву навчання, але в підсумку рівень ускладнень порівнянний із класичним маршрутом. Існує низький рівень специфічних ускладнень, пов’язаних із шляхом ініціації та використовуваною методикою. 2 Таким чином, у CHUV ми обмежуємо ці підходи певними випадками, обраними для пацієнтів, які звертаються за запитом.
Висновок
Сучасний виклик НТ та ЦДТ полягає у тому, щоб уникнути надмірного лікування захворювань із чудовим прогнозом, не погіршуючи деякі агресивні захворювання, які можуть бути причиною ранньої смерті. Література з цього питання багата, і рекомендації швидко розвиваються. Тільки тісна співпраця між ендокринологами, хірургами, рентгенологами, патологоанатомами, ядерними лікарями та онкологами дозволяє адекватно адаптувати лікування до кожної ситуації. Обговорення кожного підозрюваного чи відомого стану злоякісної пухлини перед лікуванням у спеціалізованій мультидисциплінарній раді має бути систематичним. Операції на щитовидній залозі в онкологічних умовах слід проводити в центрах великих обсягів. На сьогодні більш консервативне ставлення також передбачає подальше спостереження у спеціалізованому середовищі та належну відповідність пацієнта.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Показник для аспірації тонкої голки вузла щитовидної залози добре кодифікований системою EU-TIRADS
▪ Дуже важливо обговорити випадки підозри та підтвердженого раку щитовидної залози в мультидисциплінарній онкологічній раді перед тим, як переходити до хірургічного лікування
▪ Активне спостереження за папілярними мікрокарциномами низького ризику, пов’язаними з хірургічним втручанням, лише у разі об’єктивного прогресування, на сьогодні є дієвою стратегією, але воно повинно проводитися в спеціалізованому середовищі.
Бібліографія
Анотація
За останні 30 років частота диференційованих видів раку щитовидної залози зросла, головним чином, через надмірну діагностику. Тому надзвичайно важливо адаптувати діагностичний та терапевтичний підходи, щоб уникнути надмірного лікування, яке піддає пацієнтів непотрібним ризикам. Відповідно, міжнародні рекомендації з цього питання регулярно оновлюються. УЗД та цитологія направляють лікування вузлів щитовидної залози. Тепер за деякими мікрокарциномами можна активно стежити без негайного хірургічного втручання, а деякі види раку низького ризику можна адекватно лікувати за допомогою лобо-істмектомії. Показання до центральної дисекції шиї залишаються суперечливими. Досягнення технологій дозволяють мінімізувати специфічні ускладнення хірургічного втручання на щитовидній залозі та полегшити хірургічне втручання без рубців.