З кафедри кардіології клініки та поліклініки внутрішніх хвороб університету

1 З кафедри кардіології клініки та поліклініки внутрішніх хвороб Ростокського університету Директор: проф. мед. хабіл. C. Ефективність і безпека елітуючого стеролу (Сайфер) Ніенабера в порівнянні з голими металевими стентами при гострому ЧКВ при гострому інфаркті міокарда - довготривала п’ятирічна наступна інавгураційна дисертація для отримання ступеня доктора медичних наук Факультет Ростокського університету презентувала Енн Майклсен з Ростока Росток, urn: nbn: de: gbv: 28 -ssss

кардіології

2 декан: проф. мед. хабіл. Еміль Крістіан Рейзінгер, медичний факультет, Ростокський університет 1-й рецензент: проф. мед. Хюсейін Інсе Заступник Директор кафедри кардіології, Університетська клініка Ростока 2-й рецензент: проф. хабіл. Катрін Штернберг Інститут біомедичних технологій Росток-Варнемюнде 3-й рецензент: університет-проф. Лікар. мед. Рут Х. Штрассер, F.E.S.C. Директор медичної клініки та кардіології та медичний директор Центру серця Дрездена, університетська клініка Дата подання: Захист доктора:

4 Зміст 1. Введення і мета ішемічної хвороби серця (ІХС) Епідеміологія коронарної патогенезу хвороби серця коронарної артерії Атеросклероз хвороба Визначення атеросклерозу патогенезі атеросклерозу факторів ризику ішемічної хвороби серця ішемічна хвороба серця ішемічна хвороба серця ішемічна хвороба серця Гострий інфаркт міокарда ішемічна хвороба серця ішемічна хвороба серця ішемічна хвороба серця ішемічна хвороба серця ішемічна хвороба серця ішемічна хвороба серця ішемічна хвороба серця ішемічна хвороба серця хвороба коронарної артерії захворювання коронарної артерії терапії Консервативна терапія ІХС Інтервенційна терапія ІХС Історія серцевого втручання Початок серцевого втручання Історія та проблеми імплантації PTCA та BMS Стенти, покриті лікарським препаратом Спосіб дії рапаміцину (Сіролімус) Наслідки імплантації стента Внутрішній стентовий рестеноз (ISR) Фактори ризику патогенезу ISR класифікація ISR для терапії ISR для патогенезу стероїдного тромбозу ISR (ST) у визначенні ST 22.

5 Фактори ризику ST Профілактика та терапія ST Цілі роботи МЕТОДОЛОГІЯ ТА ПАЦІЄНТИ Методологія Часові рамки дослідження Протокол ангіопластики Подальше спостереження та визначення кінцевих точок Розрахунки Частоти Значення співвідношення шансів бінарний логістичний регрес багатовимірний аналіз Каплан Мейєр Аналіз виживання Пацієнти Стать Вік Втручання вік Фактори ризику Вага артеріальна гіпертензія Артеріальний інсульт на Оклюзивна хвороба (павк) споживання нікотину гіперліпопротеїнемія (HLP) цукровий діабет серцеві попередні стани анамнестичний інфаркт міокарда анамнестичний шунтування хірургічний ступінь захворювання судин. 36

6 2.2.7 Дані про імплантацію стента Кількість імплантованих стентів Розміри стентів Тип інфаркту Максимальна загальна концентрація CK і CK-MB Фракція викиду Результати тривалого спостереження Порівняння групи до втручання Порівняння групи після втручання Ліки після імплантації стенту Суб'єктивне благополуччя пацієнта Ефективність пацієнта Частота подій відповідно до Розгляд питання імплантації стента з приводу тромбозу стента, врахування смертності, двійковий логістичний регресійний/кореляційний аналіз, багатоваріантний аналіз, підгруповий аналіз пацієнтів із цукровим діабетом, аналіз виживання за даними Каплана Мейєра. 87

9 1. Вступ і цілі Атерома, що стенозує просвіт, є незворотною. Він складається з багатого ліпідами ядра, яке включає пінопластові клітини та інші клітини запалення, і покрите клітинами гладких м’язів з фіброзною капсулою [8, 11]. Фіброзна капсула може розширюватися в процесі захворювання і перетворюватися на нестійкий наліт, розрив якого призводить до закупорки судин [9] Фактори ризику ІХС Фактори ризику - це характеристики, що передбачають ризик розвитку захворювання в популяції [12]. Що стосується ІХС, вони були розроблені в рамках проспективних епідеміологічних досліджень у США та Європі. Дослідження послідовно показують зв'язок між факторами, які можна було виявити у, здавалося б, здорових людей в один момент протягом періоду дослідження та подальшим виникненням ІХС у цих людей [13]. Існує причинно-наслідковий зв’язок, який неодноразово демонструвався для виникнення ІХС та соціального класу [14]. Наступна ілюстрація дає огляд можливих факторів впливу, які спочатку класифікуються за їх впливовістю, а потім за типом. Рис. 1: Представлення факторів ризику ІХС.

12 1. Вступ та цілі Третім аспектом Браунвальд описує обставини, за яких i.a.p. A враховує позасерцеву причину i.a.p. Сюди входить напр. стресова точка зору. З В переважно нестійкий А.п. розглядається без екстракардіальної причини. Постінфарктна стенокардія протягом двох тижнів являє собою випадок С. При детальному вивченні всіх аспектів диференціації стає зрозумілим, що вони не існують окремо один від одного, а те, що вони тісно пов'язані один з одним і що вони можуть виникати в поєднанні один з одним у кожному варіанті. Найнебезпечнішим сузір'ям для пацієнта є стадія IIIC3. Рисунок 2: Представлення класифікації Браунвальда нестабільної стенокардії гострого інфаркту міокарда Гострий інфаркт міокарда - це гострий коронарний синдром з розвитком некротичної тканини. Причиною є важкий стеноз однієї або декількох коронарних артерій з наслідком ішемії міокарда. Побоюються виникнення летальних ускладнень, таких як серцеві аритмії, ліва серцева недостатність, аневризми або розірвані сосочкові м'язи.

17 1. Вступ та цілі Хоча розвиток рестенозу як ахілесової п’ятки BMS та PTCA був значно зменшений розвитком DES, в останні роки з’явилося рідкісне, але небезпечне для життя ускладнення цієї технології: дуже пізній тромбоз стента (ST). Ранні та пізні ІП спостерігаються із порівнянною частотою 1% як у СКМ, так і у ДЕС [27,18], але поява дуже пізньої ІТ частіше спостерігається у пацієнтів з ДЕС [27]. Деякі автори описують частоту розвитку СТ між 0,4% -0,6% на рік після імплантації DES [19] Спосіб дії рапаміцину (сиролімусу) Рапаміцин є природним макролідним антибіотиком. Він був виділений з Actinomycete Streptomyces hygroscopicus і схвалений для терапії з 1999 року. Рис. 4: Відображення способу дії рапаміцину в клітинному циклі. S = фаза синтезу, G0 = фаза спокою, G1 = постмітотична фаза (фаза попереднього синтезу), G2 = фаза премітотичної (фаза після синтезу)

20 1. Вступ та цілі Сюди також входить просвіт малого судини, малий діаметр стента та множинна імплантація стента Класифікація рестенозу згідно з Мехраном Рестеноз можна розділити на різні класи. Ангіографічне зображення рестенозу в стенті корисно, оскільки воно може надати прогностичну інформацію про можливу пізнішу реваскуляризацію судин-мішеней [37]. Клас I описує всі вогнищеві рестенози в стенті, які не перевищують 10 мм. Усі дифузні вбудовані рестенози довжиною більше 10 мм поділяються на клас II-IV. Клас 4 рестенозу в стенті також описує нуль потоку TIMI. Рис. 5 (модифіковано за Mehran): Представлення класифікації рестенозу в стенті.

23 1. Вступ та завдання Рис. 6: Представлення визначення тромбозу стента згідно з класифікацією ARC. ACS = гострий коронарний синдром, TIMI = класифікація коронарного потоку Фактори ризику тромбозу стента [27,44,39] Фактори ризику - це клінічні та ангіографічні факти, які сприяють розвитку тромбозу стента. Клінічні фактори ризику, що залежать від пацієнта, включають похилий вік пацієнта, такі захворювання, як цукровий діабет, гострий коронарний синдром, попередній інфаркт міокарда та ниркова недостатність. Крім того, серед факторів ризику, що залежать від пацієнта, є зменшена фракція викиду лівого шлуночка, передчасне припинення пригнічення подвійної агрегації тромбоцитів та стійкість до АСК або клопідогрелю. Ангіографічні фактори, такі як множинні ураження, полісудова хвороба, судинна дисекція після встановлення стента, ураження біфуркації, ураження остіальних кісток, стійкий повільний кровотік та попередня інтракоронарна брахітерапія можуть зіграти вирішальну роль у розвитку ЗТ.

30 2. Методологія та пацієнти 2.2 Пацієнти Групу СЕС було включено перспективно. Пацієнти з BMS не були рандомізовані ретроспективно. Критерієм диференціації був тип імплантованого стента. Усі дані були отримані з картотеки пацієнтів, протоколів PTCA, протоколів ехокардіографії, телефонних дзвінків та анкет.Стать Група пацієнтів із СЕС мала 82% чоловіків (n = 41) та 18% жінок (n = 9). Групу BMS складали 78% чоловіків (n = 39), частка жінок у цій групі становила 22% (n = 11). Розподіл статі показано на рис. 7. Рис. 7: Представлення розподілу статі Вік Середній віковий розподіл популяції пацієнтів у групі СЕС становив 60,96 ± 10,54 років. Віковий діапазон становив від 41 до 78 років. Середній вік групи BMS становив 61,35 ± 9,84 року. Віковий діапазон у цій групі становив від 34 до 78 років. Вік втручання описує період від імплантації стенту до Даного в днях. У разі смерті пацієнта визначався час до дня смерті.

2. Методологія та пацієнти Пацієнти з цими подіями в минулому належать до пацієнтів із високим ризиком. У вас підвищений ризик нового серцевого нападу, тромбозу стентів і рестенозу. Рис. 10: Відображення розподілу фактора ризику цукрового діабету. IDDM = інсулінозалежний цукровий діабет, NIDDM = інсулінонезалежний цукровий діабет Історія інфаркту міокарда Кількість пацієнтів з попереднім інфарктом міокарда в групі СЕС становила 12% (n = 6) і 4% (n = 2) в BMS Група анамнестичної шунтування Загалом на одну групу припадав один пацієнт, якому робили шунтування за кілька років до гострої ЧКВ. Операція шунтування як подальша реваскуляризаційна терапія після первинної імплантації стента була проведена у двох інших пацієнтів групи BMS.

36 2. Методологія та пацієнти Рис. 11: Відображення розподілу попередніх інфарктів міокарда Ступінь судинних захворювань Група СЕС показала односудинне захворювання у 54% (n = 27), група BMS у 66% (n = 33). Частота захворювання двох судин становила 22% (n = 11) у групі SES та 10% (n = 5) у групі BMS. Трихсудинні захворювання зустрічались у 20% обох груп (n = 10). Рис. 12: Відображення розподілу ступеня фактору ризику судинних захворювань.

38 2. Методологія та пацієнти Рис. 13: Відображення розподілу кількості стентів. Таблиця 5: Відображення розмірів стента Розмір стента [мм] Група SES [n = 50] Група BMS [n = 50] Мінімальна довжина Максимальна довжина Максимальний діаметр Максимальний діаметр середня довжина середній діаметр, 5 3,0 25,22 ± 12,33 2,95 ± 0, 5 4 17,96 ± 8,09 3,3 ± 0, тип інфаркту Минулий інфаркт міокарда був розділений на інфаркт міокарда з елевацією ST (STEMI) та інфаркт міокарда без елевації ST (NSTEMI). В обох групах 70% (n = 35) мали STEMI. У групі BMS NSTEMI спостерігався у 30% (n = 15). Частота NSTEMI у групі SES становила 26% (n = 13). У 2 пацієнтів групи СЕС неможливо визначити.

39 2. Методологія та пацієнти Рис. 14: Відображення розподілу діаметра стента. Рис. 15: Відображення розподілу максимальної довжини стенту загальної концентрації CK та CK-MB Концентрація загальної кількості CK та CK-MB у крові є мірою тяжкості пошкодження тканини та використовується як для виявлення інфаркту, так і для моніторингу його розвитку. Рівень підвищення КК корелює з розміром інфаркту.

46 3. Результати Ефективність пацієнтів після втручання Одночасно ефективність пацієнтів визначалася на основі стадій NYHA (New York Heart Association). NYHA I етап описує результати без симптомів. У групі СЕС 64% (n = 32) зазначили це значення. Група BMS назвала це значення 44% (n = 22). II стадія NYHA описує симптоми під час інтенсивних фізичних навантажень. Його отримували як 10% (n = 5) у групі SES та 16% (n = 5) у групі BMS. NYHA III стадії повідомлялося у 12% (n = 6) пацієнтів із СЕС та у 14% (n = 7) пацієнтів із BMS. У ньому описані скарги під час легких фізичних навантажень. Жоден пацієнт не повідомляв про стадію NYHA 4. Таблиця 13: Відображення розподілу стадій NYHA NYHA стадії SES група BMS група I II III IV 0 0 NYHA = Нью-Йоркська кардіологічна асоціація, I = скарг немає під час навантажень, II = скарги під час важких фізичних навантажень, III = скарги під час легких фізичних навантажень, IV = скарги у спокої Рис. 20: Відображення розподілу результатів за допомогою класифікації NYHA. NYHA Stage IV ніколи не визначався.