З клініки гінекології медичного факультету Charité Universitätsmedizin Berlin
1 Від клініки гінекології медичного факультету Charité Universitätsmedizin Berlin ДИСЕРТАЦІЯ Систематичний аналіз можливостей виявлення гіпотрофії у хворих на гінекологічний рак для здобуття вченого ступеня Doctor medicinae (доктор медичних наук) Представлена на медичному факультеті Charité - Universitätsmedizin Berlin від Carmen Ly з Берліна 1
2 рецензенти: 1. Проф. Д-р. мед. Дж. Сехоулі 2. Проф. Д-р. мед. Г. Шумахер 3-й прив.-доз. Лікар. мед. Еттл Дата доктора наук:
3 Зміст 1. Вступ Гіпотрофія у хворих на рак Частота захворювань Причини розвитку недоїдання Наслідки недоїдання Можливості оцінки стану харчування Суб'єктивна глобальна оцінка (SGA) Засіб контролю за недоїданням (MST) Біометричний аналіз імпедансу (BIA) Питальний матеріал і методи Методологія Анкетування Суб'єктивна глобальна оцінка ( SGA) Інструмент скринінгу недоїдання (MST) Біометричний аналіз імпедансу Налаштування вимірювань Технічні основи Лабораторна антропометрія Статистичний аналіз даних Результати Опис зразка Недоїдання у зразку Втрата ваги за 6 місяців ІМТ сироватковий альбумін
4.2.4 SGA - опитувальник MST Опитувальник BIA: фазовий кут φ BIA: відсоток маси клітин тіла BCM загальний огляд факторів, що впливають на недоїдання Стадія хвороби нудота, блювота Хіміотерапія, променеве недоїдання та порушення рідинного балансу Вік як фактор ризику недоїдання Збільшення ваги у хворих на ссавців Ca Аналіз взаємозв’язків Взаємозв'язок між стандартизованими опитувальниками SGA та MST Взаємозв'язок між SGA та іншими способами реєстрації недоїдання Обговорення Недоїдання у хворих на рак Особливості у пацієнтів з гінекологічним онкологічними захворюваннями Можливості реєструвати недоїдання SGA MST Відсоток втрати ваги альбуміну ІМТ Біометричний аналіз імпедансу (BIA) Висновок Резюме Скорочення бібліографії
12 Шлунково-кишкові скарги Діарея, запор, мальабсорбція Психологічний стрес, синдром втоми Кахексія NW під час радіохіміотерапії: нудота, блювота, параліч, мальабсорбція, мукозит, ентерит Механічні перешкоди (карциноми в області голови/шлунково-кишкового тракту), клубова кишка Гіперболічний метаболізм, підвищений Анорексія споживання енергії в спокої; Втрата апетиту, швидке відчуття ситості, зміни запаху та сприйняття смаку Білковий обмін: посилене накопичення, розпад та перетворення; підвищене вироблення білків гострої фази; Втрата м’язової маси KH метаболізму: збільшення вироблення глюкози; Резистентність до інсуліну; посилена секреція кортизолу Жировий обмін: посилений ліполіз, посилене або нормальне окислення ліпідів, запаси жиру розщеплюються Катаболічні медіатори: нейропептид Y; Інтерлейкін 1,2 і 6; ФНО-α; Інтерферон µ; фактор мобілізації ліпідів, фактор, що індукує протеоліз; Лептин; Грелін; Рисунок 1: Патогенез кахексії при раку 12
14 Нарешті, встановлення харчового статусу є важливою передумовою встановлення показань до дієтичної терапії. Методи інтерв'ю Історія хвороби Історія харчування Історія хвороби, історія наркотиків, соціальна та економічна історія 24-годинне відкликання, історія харчування, протоколи харчування стандартизовані анкети SGA, MUST, MNA, MST, 52, NRS-2002, білки плазми NRI загальний білок, альбумін, преальбумін, трансферин, тироксин зв'язування 61, преальбумін, ретинолзв'язуючий білок, СРБ імунний статус лімфоцити 6, 43, 61, 84 біохімічні методи Швидкість продукування сечовини 61 баланс азоту 43, 61, 85 креатинін 6, 43, 61, 79, 85 3-метил-гістидин 61, 86 антиген Шкірний тест 43, 61, антропометрія маси тіла або втрати ваги/часу, ІМТ, складки трицепсів, окружність плеча, сила ручки 59, 61, 83, 79, 86, калориметрія пряма, непряма 99, 100 Фізичні методи Вимірювання енергетичних витрат з подвійною стабільною розміченою водою 61 Інфрачервона взаємодія 61, 86 Біометричний аналіз імпедансу, склад тіла (BCM, ECM, співвідношення ECM/BCM, FFM, LBM, TBW, фазовий кут) 95, провідність 61, 86, 88 все тіло Калій 61, 88 Методи розведення Гідроденситометрія 61, 86 61, 88 Таблиця 2: Технології обробки для виявлення недоїдання 14
22 MF BIA виявився хорошим методом для реєстрації туберкульозу у дорослих здорових людей із надмірною вагою та у людей з хронічною нирковою недостатністю 110. BCM є багатим білком відділом тіла, і тому найбільше впливає на катаболічні фази. Втрата BCM пов'язана зі збільшенням захворюваності 144, 145. Тут також використання обмежується, якщо баланс води змінюється
23 2. Питання У контексті цього дослідження нас перш за все цікавили наступні питання: 1. Наскільки висока частка недоїдаючих пацієнтів у нашій вибірці? 2. Наскільки результати Суб'єктивної глобальної оцінки (СГА) співвідносяться з іншими обстеженими параметрами недоїдання? 3. Чи можна замінити ДГЗ коротким інструментом скринінгу недоїдання (MST) для швидкого виявлення недоїдання? 4. Чи відрізняються карциноми від вашого прогресування щодо недоїдання? 5. Чи є якісь суттєві відмінності між пацієнтами, які вперше хворіли, і тими, хто страждає на рецидив? 23
33 Рисунок 7: Модель циліндра для ілюстрації резистивного опору (з BIA-Kompendium 2007, Data-Input GmbH 1) Зв'язок між реактивним опором і стійкістю має велике значення, оскільки він визначає електричну поведінку різних тканин під впливом хвороби, зміни харчової цінності і стан гідратації. Одним із способів відображення цього взаємозв’язку є фазовий кут, на який як прямий параметр вимірювання чи вихідне значення не впливають помилки, пов’язані з розрахунками. Рисунок 8: Модель для представлення ланцюгів біологічних тканин in vivo (за BIA-Kompendium 2007, Data-Input GmbH 1) 33
42 Вік Вік p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, рак молочної залози рак яєчників рак початкової діагностики групи молочної залози рак молочної залози рак молочної залози рак шийки матки групи рецидивів Рисунок 14: Розподіл за віком у групах початкового діагнозу та у групах рецидивів Вага тіла Середня маса тіла загальної проби становила 67,2 кг (± 13,7; хв: 39 кг; макс .: 117 кг). Хворі на молочну залозу важили в середньому 70 кг (± 13,0; хв: 46 кг; макс.: 112 кг) і, отже, значно більше, ніж пацієнти з ЦС 64,2 кг (± 12,5; хв: 42 кг; макс .: 112 кг) кг) та шийки матки пацієнти приблизно 64,9 кг (± 16,9; хв: 39 кг; макс .: 117 кг) p = 0, вага в даний час в кг p = 0, p = 0, грудна клітка яєчника Діагноз при надходженні Ca Рисунок 15: Розподіл ваги у різних діагностичних групах 42
45 У групі початкового діагнозу частка некурців була значно нижчою (52,4%, n = 119), ніж у групі рецидивів (65,6%, n = 79; p = 0,042). Рисунок 18: Споживання нікотину в групі первинних діагнозів та рецидивів Хоча споживання нікотину в групі пацієнтів з раком молочної залози, вперше діагностованим, значною мірою відповідає споживанню групи загальної початкової діагностики, явні протилежні відмінності можна побачити в групах раку яєчників та шийки матки: 81, 3% (n = 49) хворих на Ca яєчників були або некурящими (62,5% - n = 30), або не викурювали більше 10 py`s. Лише декілька пацієнтів викурили більше 20 разів. З іншого боку, серед хворих на шийку матки на шийці матки лише відносно невелика частка була некурящими (28,2% - n = 11), тоді як 48,8% викурили більше 10 пі. У групі рецидивів більшість опитаних пацієнтів були некурящими (65,6% - n = 80). У рецидивів хворих на рак молочної залози спостерігається менша частка некурящих (55,2% - n = 16) та більша частка завзятих курців порівняно з пацієнтами з рецидивом раку яєчників та шийки матки приблизно 45
46 Група первинного діагнозу Ca Яєчник молочної залози - Ca Шийка матки Ca None py`s 52,4% (n = 119) 55,7% (n = 78) 62,5% (n = 30) 28,2% (n = 11) 1 10 py`s 14,1% (n = 32) 10% (n = 14) 18,8% (n = 19) 23,1% (n = 9) py`s 12,3% (n = 28) 11,4% (n = 16) 8,3% (n = 4) 20,5% (n = 8) py`s 11,0% (n = 25) 12,9% (n = 18) 2, 1% (n = 1) 15,4% (n = 6) py`s 4,0% (n = 9) 5,0% (n = 7) 2,1% (n = 1) 2,6% (n = 1) py`s 2,6% (n = 6) 1,4% (n = 2) 2,1% (n = 1) 7,7% (n = 3) py`s 2,2 % (n = 5) 2,1% (n = 3) 4,2% (n = 2) py`s 0,9% (n = 2) 0,7% (n = 1), 6% (n = 1) py`s 0,4% (n = 1) 0,7% (n = 1) Таблиця 5: Споживання нікотину в немовлятах у групах початкової діагностики Вживання нікотину в немовлятах Зразок рецидиву Mamma - Ca Яєчник - Ca Cervix - Ca None py `s 65,6% (n = 80) 55,2% (n = 16) 69,9% (n = 58) 60% (n = 6) 1 10 py`s 11,1% (n = 14) 6,9% (n = 2) 13,3% (n = 11) 10% (n = 1) py`s 7,4% (n = 9) 13,8% (n = 4) 6,0% (n = 5) py`s 7,4% (n = 9) 10,3% (n = 3) 6,0% (n = 5) 10% (n = 1) py`s 4,9% (n = 6) 6,9% (n = 2) 2,4% (n = 2) 20% (n = 2) py`s 1,6% (n = 2), 4% (n = 2) py`s 0,8% (n = 1) 3,4% (n = 1) py`s 0,8% (n = 1) 3,4% (n = 1) Таблиця 6: Споживання нікотину в минулі роки в групах рецидивів 46
47 70,0 70,0 60,0 60,0 нікотин у вікнах 50, p = 0, 0,0 40,0 30,0 20, p = 0, p = 0, нікотин у вікнах 40,0 30,0 20, p = 0, p = 0, p = 0, .0 10,0 0,0 0,0 Рак молочної залози Рак яєчників Рак шийки матки Початкові діагностичні групи Рак молочної залози Рак яєчників Рак шийки матки Групи рецидивів Рисунок 19: Споживання нікотину в Групи початкової діагностики та групи рецидивів 4.2 Недоїдання у зразку Далі описується порушення гіпотрофії у досліджуваних, виміряне з використанням відсотка втрати ваги за останні 6 місяців, індексу маси тіла (ІМТ), лабораторних показників (сироватковий альбумін), анкет (SGA, MST ) та параметри аналізу біометричного імпедансу (фазовий кут, BCM) Втрата ваги за 6 місяців. З 51,2% (n = 191) більшість усіх пацієнтів не виявляли втрати ваги за останні 6 місяців, 12% (n = 41) мали за той самий період втратили від 0,1% до 4,9% маси тіла, 17% (n = 59) втратили від 5% до 9,9% ваги, а 17,1% (n = 59) мали e Значна втрата ваги на 10% і більше від маси їх тіла. Загалом 6,2% (n = 23) випробуваних не могли надати жодної інформації про втрату ваги. Середня втрата ваги становила 4,3% (± 6,6; хв: 0%, макс .: 40,3%). 47
50 Втрата ваги за останні 6 місяців у% p = 0, рецидив початкового діагнозу Рисунок 21: Відсоток втрати ваги за останні 6 місяців у початковому діагнозі та групі рецидивів Зразок рецидиву Mammary Ca Яєчник Ca Cervix Ca Без втрати ваги 47,9% (n = 58) 72, 4% (n = 21) 39% (n = 32) 50% (n = 5) 0,1 5% 12,9% (n = 16) 3,4% (n = 1) 16,8% (n = 14) 10% (n = 1) 5,1 10% 17,8% (n = 22) 13,6% (n = 4) 19,2% (n = 16) 20% (n = 2) 10, 1 15% 6,5% (n = 8) 3,4% (n = 1) 7,2% (n = 6) 10% (n = 1) 15,1 20% 9,6% (n = 12) 3,4% (n = 1) 13,2% (n = 11), 1 25% 2,4% (n = 3) 3,4% (n = 1) 2,4% (n = 2 ), 1 30%, 1 35% 0,8% (n = 1), 2% (n = 1), 1 40%, 1 45% 0,8% (n = 1)% (n = 1) таблиця 8: Відсоток втрати ваги у групах рецидивів молочної залози ca/яєчників ca p = 0,010; Ca/шийка матки Ca p = 0,192 Ca/шийка матки p p = 0,756 50
53 Група пацієнтів із рецидивом Mamma Ca продемонструвала найбільшу частку людей із надмірною вагою; загалом лише ІМТ спостерігали лише кілька випадків недоїдання. ІМТ у кг/м2 понад 25 надмірна вага 18,5 24,99 нормальна вага 17 18,49 незначне недоїдання 16 16,99 помірне недоїдання менше 16 важке недоїдання рецидив зразка ссавця - ca яєчник - ca шийки матки - ca 38,9% (n = 49 ) 60% (n = 18) 33,3% (n = 28) 25% (n = 3) 55,6% (n = 70) 36,7% (n = 11) 60,7% (n = 51 ) 66,7% (n = 8) 1,6% (n = 2) 2,4% (n = 2) 3,2% (n = 4) 3,3% (n = 1) 3,6% (n = 3) 0,8% (n = 1) 8,3% (n = 1) Таблиця 10: Характеристика значень ІМТ у групах рецидивів молочної залози ca/яєчника ca p = 0,014; Ca/шийка матки Ca p = 0,055 Ca/шийка матки яєчника p p = 0,660 В окремих діагностичних групах не було значущих відмінностей між діагностованими вперше та рецидивами. Малюнок 24: Харчовий статус відповідно до ІМТ у пацієнтів з раком молочної залози, початкові діагнози та рецидиви p = 0,374 53
54 Рисунок 25: Харчовий статус відповідно до ІМТ у пацієнтів із Са яєчників, початкові діагнози та рецидиви p = 0,789 Малюнок 26: Харчовий статус відповідно до ІМТ у пацієнтів із шийкою матки Ca, початкові діагнози та рецидиви p = 0, сироватковий альбумін Концентрацію альбуміну розбивали, а недостатність харчування визначали рекомендація DGEM, детальніше див. 3.4. Середня концентрація альбуміну становила 4,1 г/л (± 0,48; хв: 2,4 г/л; макс .: 5 г/л) у загальній пробі. Загалом у 13,7% (n = 44) пацієнтів концентрація альбуміну в сироватці крові була нижче 3,5 г/л. 54
55 альбумінів в г/л 5,00 4,50 4, p = 0, p = 0,50 3,00 2, p = 0, добре харчуються сильно недоїдають, помірно недоїдають оцінка СГА Рисунок 27: Сироватковий альбумін (г/л ) в групі початкових діагнозів концентрація альбуміну становила в середньому 4,1 г/дл (± 0,46; хв: 2,4 г/дл; макс: 5 г/дл). У 67,9% (n = 144) пацієнтів з початковими діагнозами концентрація альбуміну в сироватці крові становила щонайменше 4 г/дл. У граничному діапазоні 3,5 3,99 г/дл концентрація альбуміну була у 20,3% жінок (n = 43), знижена концентрація альбуміну = 4 г/дл, у 29,4% (n = 32) Концентрація альбуміну в межах граничних значень між 3,5 і 4 г/дл, а у 17,4% (n = 19) жінок концентрація альбуміну була знижена до 3,5 г/дл, у 4,6% (n = 5) від нього менше 3 г/дл. У той час як у групі початкових діагнозів у хворих на рак молочної залози з 76,9% (n = 100) була виявлена дуже висока частка нормальних концентрацій альбуміну, у групах хворих на рак яєчників та шийки матки високі порогові концентрації впали (32, 6% - n = 15 для Ca яєчників), а також більша частка знижених концентрацій альбуміну (19,5% - n = 9 для Ca яєчників, 25% - n = 9 для Ca матки). 55
56 Зразок первинної діагностики Ca Мед медіани Ca шийки яєчника Ca Середній рівень 4,1 г/дл (± 0,46) 4,2 г/дл (± 0,38) 3,9 г/дл (± 0,52) 4,1 г/дл (± 0,58) 4 г/дл нормально 3,5 3,99 г/дл межовий 3,0 3,49 г/дл знижено 57 альбуміну в г/л 6,8% (n = 5) виявлено, У хворих на рак молочної залози спостерігалася висока частка нормальних концентрацій альбуміну (64% - n = 16). 5,00 4, p = 0,00 3,50 3,00 2,50 Початковий діагноз рецидиву Рисунок 28: Сироватковий альбумін (г/л) у початковому діагнозі та група рецидивів СГА - опитувальник У загальній вибірці 75,4% пацієнтів ( n = 270) були оцінені як добре харчуються, 21,2% (n = 76) були помірно недоїдані і 3,4% (n = 12) були оцінені як сильно недоїдають, тому загалом 24,6% (n = 88) мали одного Зазначено недоїдання. Із загальної кількості 241 опитаних пацієнтів з початковими діагнозами 77,2% (n = 186) були оцінені як добре харчуються, 19,9% (n = 48) як середньо недоїдані та 2,9% (n = 7) пацієнти як сильно недоїдені . З 117 опитаних пацієнтів з рецидивуючими захворюваннями 71,8% (n = 84) були класифіковані як добре харчуються, 23,9% (n = 28) були класифіковані як середньо недоїдані та 4,3% (n = 5) як сильно недоїдали. 57
58 Рисунок 29: Оцінка SGA в групі початкових діагнозів та рецидивів p = 0,086 Зразок початкового діагнозу Ca Ca Яєчник Ca Шийка матки Ca добре харчується 78,1% (n = 178) 88,7% (n = 125) 58,3% ( n = 28) 64,1% (n = 25) помірно недоїдають 18,9% (n = 43) 11,3% (n = 16) 35,4% (n = 17) 25,6% (n = 10 ) сильно недоїдають 3,1% (n = 7), 3% (n = 3) 10,3% (n = 4) Таблиця 13: Оцінка SGA у групах початкового діагнозу (рак молочної залози/рак яєчників p = 0,000; Ca/шийка матки Ca p = 0,000; Ca/Cervix Ca p = 0,729) Найкращий харчовий статус був виявлений у хворих на рак молочної залози, 88,7% з яких добре харчувалися, а в решти 11,3% - лише один показав помірне недоїдання. На відміну від них, лише 58,3% жінок із вмістом Ca в яєчниках добре харчувались, 35,4% були помірно недоїдали і 6,3% - сильно недоїдали. Група пацієнтів із шийкою матки Ca показала найбільшу частку сильно недоїданих осіб - 10,3%. 58
59 Зразок рецидивування грудної клітки яєчник ca шийка матки добре харчується 69,7% (n = 85) 86,2% (n = 25) 63,9% (n = 53) 70% (n = 7) помірно недоїдають, сильно недоїдають 26, 2% (n = 32) 13,8% (n = 4) 31,3% (n = 26) 20% (n = 2) 4,1% (n = 5), 8% (n = 4) 10% (n = 1) Таблиця 14: Оцінка SGA у групах рецидивів (Ca Ca/Яєчники Ca p = 0,022; Ca Ca/Cervix Ca p = 0,218; Ca Ca/Cervix Ca p = 0,807) В окремих діагностичних групах хворих на рецидив, подібно до груп первинного діагнозу, пацієнти з раком молочної залози з 86,2% (n = 25) мали найбільшу частку добре харчуваних пацієнтів, а пацієнти з раком яєчників мали найбільшу частку в цілому недоїдають пацієнти (36,1% - n = 30). Не виявлено, що відмінності між діагностованими вперше та рецидивами в окремих діагностичних групах були суттєвими. Малюнок 30: Оцінка SGA у пацієнтів з раком молочної залози, початкові діагнози та рецидиви p = 0,711 59