Загоєння ран після пластики пародонту - ZWP онлайн - портал новин для
поділитися
Тривалість загоєння ран після пластики пародонту важлива для оптимального часу для подальшого лікування, наприклад, протезування. І навпаки, аспекти втручання відображаються на зцілення і, отже, на результат лікування.
Загоєння ран може погіршуватися багатьма факторами, наприклад, палінням, нелікованим цукровим діабетом, терапією кортизоном, системними захворюваннями та інфекціями. Значна перешкода загоєнню виникає через накопичення бактеріального нальоту. Адекватне загоєння епітелію може бути взагалі неможливим (рис. 1), тому оптимальне очищення зубів/імплантатів поверхонь стоматологом-гігієністом у післяопераційній фазі є одним із вирішальних факторів результату.
Загоєння розрізу
Міттельман стежив за загоєнням надрізу на ороговілій яснах у 1950-х роках. Через 24 години перші епітеліальні зв’язки можна було виявити гістологічно, через три дні розріз епітелію довжиною 5 мм закрили, в той час як загоєння сполучної тканини продовжувалося.
У дослідженні ран гінгівектомії у людини закупорка епітелію зайняла сім-чотирнадцять днів, тоді як організація сполучної тканини не була завершена через чотири тижні. Це означає, що епітеліальна рана закривається зі швидкістю близько 1 мм на добу. Залежно від розміру рани це призводить до ідеального часу для зняття швів.
галерея
Розрізи часто призводять до постійного втягування, в гіршому випадку шрами залишаються позаду (рис. 2). Кон та ін. порівняли загоєння перпендикулярних та скошених розрізів, обидва закінчуються більш-менш вираженими борознами після загоєння. Уникнення таких післяопераційних борозен або рубців є важливим аспектом пластичної хірургії.
У контексті пластики пародонту/периімплантації вибирається відповідний метод залежно від морфології дефекту. Найбільш часто виконуваний та найбільш широко задокументований метод - це зміщення корони. Однак вирішальним недоліком є необхідний розріз. Розрізи, навіть якщо вони виконуються мікрохірургічно, завжди ризикують вторинного загоєння за допомогою рубців (рис. 1 і 2).
Доступ до дефекту тканини через тунель розподіляється з вертикальними розрізами в ясенці; розрізи є лише внутрішньосудинними. Мобілізація досягається шляхом субпериостального розщеплення (рис. 3 і 4). Не роблячи надрізів ороговілої ясен, процес загоєння стає набагато приємнішим для пацієнта, оскільки кровопостачання і, отже, харчування оптимізоване як для трансплантації, так і для ковзаючої стулки (рис. 5 - 8). Можливим корональним зсувом межі мукогінгівальної межі можна знехтувати, оскільки зсув мінімальний, з одного боку, і слід очікувати перебудови до початкового рівня через генетичну детермінацію, з іншого.
Загоєння зміщувального клаптя
Загоєння ковзного клаптя для покриття рецесії було гістологічно досліджено в дослідженні на тваринах. У перші кілька днів шар фібрину осідає на поверхні кореня і до третього тижня з’являються врослі волокна сполучної тканини. Одночасно відбувається верхівкова проліферація крайового епітелію і десмодонтальні фібробласти розмножуються на поверхні кореня. Пізніше вони можуть диференціюватися у цементобласти і утворювати новий кореневий цемент.
Тканина дозріває до дванадцятого тижня, і пучки колагенових волокон вставляються в цементний шар раніше відкритої поверхні кореня. В кінці процесу загоєння з’явилося прикріплення епітелію та сполучної тканини. Отже, не формується кишеня до рівня початкової рецесії, а прикріплення епітелію та сполучної тканини, що слід розглядати як відновлення, а не як справжню регенерацію. Протягом цих трьох-чотирьох місяців не слід проводити зондування. Загоєння м’яких тканин після зміщення часто клінічно неприємне, тобто пацієнта слід заздалегідь повідомити про свою обмежену соціальну спроможність.
Загоєння вільного трансплантата слизової
Салліван та Аткінс клінічно та гістологічно досліджували загоєння вільних трансплантатів слизової. На початку трансплантат харчується з ліжка реципієнта шляхом дифузії. Приблизно через дванадцять годин кровоносні судини починають розмножуватися і в наступні дні вони досягають трансплантата, створюючи анастомози. Адекватне кровопостачання гарантується приблизно через вісім днів.
Зв'язок між місцевою та трансплантованою сполучною тканиною починається на четвертий/п'ятий день і досягається приблизно через десять днів. Місце реципієнта, що сильно кровоточить, може призвести до відокремлювальної гематоми між трансплантатом і ложем, і післяопераційне застосування тиску допомагає цього уникнути. Гематома погіршує дифузію з місцевих тканин до прикріпленого трансплантата.
Крім того, повинна бути забезпечена іммобілізація трансплантанта, оскільки інакше судна, що іммігрують, будуть витягнуті. Це, в свою чергу, призводить до утворення гематоми та недоїдання. Феномен «повзучої прив’язаності» часто описують у зв'язку з вільною трансплантацією слизової. Корональна міграція ясен відбувається з роками. Імовірно, розповсюдження стимулюється через пародонт.
Точка відбору проб на небі заживає епітеліально, залежно від розміру рани, в середньому через два-чотири тижні шляхом вторинного загоєння рани. Застосування гемостиптиків може прискорити загоєння. Потрібно щонайменше дев’ять тижнів, щоб підстилає сполучна тканина. Через три місяці колишня зона рани повністю відновлюється.
Загоєння сполучнотканинного трансплантата
Васкуляризацію та загоєння сполучнотканинного трансплантата (БГТ) досліджували на тваринній моделі. Перші кілька днів харчування відбувається шляхом дифузії з навколишніх місцевих тканин. На сьомий день у трансплантаті можна виявити гістологічно іммігруючі судини, тобто відбувся зв’язок із судинною системою. Судини розширені і перевантажені, що свідчить про високу активність.
Через чотирнадцять днів трансплантат повністю васкуляризується, і вже неможливо розрізнити трансплантат від місцевої тканини. Однак у деяких випадках з’являються лінії розмежування, які вказують на менш оптимальну адаптацію. Якщо так, то невеликі гематоми розділяють тканини. У цих випадках було клінічно затримане загоєння та втрата тканин. Ось чому застосування тиску після завершення операції має вирішальне значення. Виникнення «повзучого кріплення» також спостерігалося у клаптях подвійної роздільної товщини та BGT. У 95% випадків із покриттям рецесії спостерігалося додаткове корональне зростання із середнім додатковим приростом 0,8 мм.
Загоєння точки вилучення піднебіння залежить від техніки витягування (одноразовий розріз, пастка). У той час як закриття рани епітелію залежить від довжини розрізу, загоєння та регенерація сполучної тканини займає щонайменше дев’ять тижнів, залежно від кількості видаленої. Гістологічно до цього моменту було знайдено реконструкцію тканини, так що сполучну тканину можна видалити з того ж місця не раніше ніж через дев'ять тижнів.
Принципи та клінічна значимість
Мюллер та його колеги поділяють на товстий і тонкий пародонтальні фенотипи. Цей генетичний компонент впливає на загоєння ран. Завдяки своїй щільній структурі колагену, товстий тип ясен заживає більше, як рубець, тоді як тонкий, переважно фестончастий тип ясен заживає з формуванням рецесії. З цієї причини потрібно уникати розрізування щік, особливо у випадку густого фенотипу, або розміщувати в місцях, які не видно.
Специфіка тканини
Під час фази дозрівання виникає специфічність тканини. Ороговілий епітелій навколо зубів та імплантатів бажаний, оскільки він естетично приємний. У цьому контексті виникає питання, звідки береться інформація про зроговіння. В експерименті на тваринах Каррінг та ін. Прийшли до висновку, що інформація надходить із сполучної тканини. З цією метою слизову вшивали у вигляді розщепленого клаптя, а ясна у вигляді розщепленого клаптя, що обмінюється, тобто ороговіла ясна на сполучній тканині слизової і навпаки. Після завершення загоєння початкову форму тканини відновили над відповідною сполучною тканиною, тобто слизову оболонку над сполучною тканиною слизової та ороговілу ясна над сполучною тканиною ясен. При подальшому дослідженні субепітеліальна сполучна тканина з ороговілої ясен була поміщена в розщеплений тунель в області слизової.
Після видалення епітеліального шару утворилася ороговіла ясна, в середині слизової розвинувся острів ороговілої ясна. Благородні субепітеліальні сполучнотканинні трансплантати з піднебіння для створення ороговілої ясен навколо зубів. Ця вільна сполучна тканина не була покрита тканиною. Він оголив зуб і сформував ороговілу ясну. З іншого боку, ороговілу ясна також можна створити шляхом апікального зміщення навколо зубів та імплантатів. Отже, інформація про ороговіння, схоже, надходить із періодонта, підлеглої сполучної тканини та навколишніх країв рани.
Мікрохірургія
Макрохірургічний та мікрохірургічний підходи порівнювали з кризовим спадом. Мікрохірургічна процедура включає використання допоміжних засобів для збільшення, мікрошвів та відповідних філігранних інструментів, а також щадне поводження з тканинами, принципи яких походять від пластичної хірургії.
Було вивчено вплив на загоєння та його клінічну значимість. Васкуляризацію порівнювали безпосередньо після операції та через три та сім днів після операції. Мікрохірургічний підхід показав статистично та клінічно значущі кращі результати. Васкуляризація мікрохірургічної групи досягла 53% через три дні і лише 7,95% у макрохірургічної групи. Через сім днів мікрогрупа досягла 84,8%, макрогрупа 64%. Покриття, досягнуте мікрохірургічним підходом, становило 99,4% порівняно з 90,8% при макрохірургічному підході.
Товщина тканини
Товщина тканини та розмір основи клаптя впливають на харчування. У разі зміщення клаптів і тканинних трансплантатів, перше харчування надходить від основи, а для трансплантатів - від клаптя зверху. Чим ширше основа і товщина клапана, тим краще він працює. Це дозволяє легко пояснити доведений взаємозв'язок між товщиною тканини та покриттям, досягнутий в умовах охоплення рецесією.
Товщина трансплантата суперечить реваскуляризації та стабільності розмірів. З точки зору реваскуляризації, тонкий трансплантат є кращим, оскільки він може швидше отримати доступ до судинної системи і, таким чином, харчуватися самостійно. З точки зору стабільності розмірів, товще, безумовно, краще, оскільки тканина буде втрачена внаслідок резорбції.
За словами Едель, очікувана резорбція сполучнотканинних трансплантатів становить 29% через півроку, після чого вона, як видається, залишається стабільною. Товщина 1,5 мм здається ідеальною для рецесійних покриттів; більш товсті трансплантати використовуються для нарощування хребта.
Техніка шва
Надмірне напруження тканини призводить до задушення судин. Це призводить до зменшення харчування як безпосередньо через пошкодження судин, так і побічно через утворення гематом. Це клінічно показано при втраті тканин.
Висновок
• Освіта пацієнта про процеси загоєння і обмежена
• Уникайте (вертикальних) розрізів, якщо це можливо, особливо якщо фенотип товстий
• мікрохірургічна концепція
• Достатня товщина основи та тканини висувних клапанів
• Не кладіть трансплантати на ліжка з сильною кровотечею
• Подання тиску безпосередньо після операції
• Іммобілізація трансплантатів
• відсутність натягу на тканині
• Час зняття швів та відновлення гігієни порожнини рота відповідно
• Нагляд гігієніста для запобігання бактеріальним відкладенням у процесі загоєння ран
• відсутність зондування після пластики пародонту протягом перших трьох-чотирьох
Детальний список літератури можна знайти тут.