Захист від інфекцій для новонароджених. Щеплення під час вагітності
Зігмунд-Шульце, Нікола
Імунна система новонароджених ще не повністю розвинена, і немовлята мають прогалини в своєму імунному захисті. Щеплення під час вагітності може допомогти подолати цей розрив. Але материнські антитіла заважають робити щеплення дитині.
Якщо імунний захист новонародженого знижується через зникнення материнських антитіл, ризик зараження зростає. Головним пріоритетом міжнародних програм вакцинації є захист дітей від зараження. В індустріальних країнах, а також у Німеччині рекомендується починати з основних щеплень з повного 2-го місяця життя. Виняток становить імунізація проти ротавірусів: Постійна комісія з вакцинації (STIKO) при Інституті Роберта Коха в Берліні рекомендує першу вакцинацію з 6-тижневого віку та своєчасне завершення серії щеплень (1).
У новонароджених дійсно є імунні функції, але вони, певною мірою, знаходяться на задньому плані. Наприклад, зрілі гранулоцити можна виявити вже в кінці першого триместру (2). Однак їх бактерицидна функція та здатність реагувати на запальні подразники слабкі порівняно з повністю розвиненою імунною системою. Імунна система дитини також має інші завдання в утробі матері, ніж після народження.
Під час внутрішньоутробного розвитку плід повинен мати імунну толерантність до алоантигенів від матері; антигени позаутробного середовища мають другорядне значення. Коли дитина народжується, її імунна система раптово стикається з великою кількістю нових подразників та антигенів. Вони можуть спровокувати надмірну запальну реакцію із симптомами сепсису, і саме цього дитина повинна захистити від.
Імунна система розвивається з увімкненим ручним гальмом
Крім того, багато мікроорганізми, невідомі імунній системі, не є патогенами, але колонізують кишечник і дають йому можливість нормально функціонувати. Тому для дитини має сенс, що імунна система розвивається повільно. Наприклад, новонароджені формують так звані сигнали тривоги S100, щоб знизити регуляцію імунної системи та забезпечити розвиток із “ручним гальмом” (3). Адаптивний імунітет та різноманітність антитіл розвиваються оптимально лише протягом більш тривалого періоду часу після народження.
Це створює прогалину в імунному захисті, особливо в грудному віці. Починаючи з 2 триместру, плід отримує приблизно антитіла IgG через плаценту матері та після народження антитіла IgA через грудне молоко, але пасивний імунний захист є лише тимчасовим. В даний час в медичній професії ведеться інтенсивна міжнародна дискусія про те, як можна протистояти вразливості новонароджених, які занадто молоді для вакцинації, імунізацією вагітних (4).
Але вагітність також змінює імунологічну реактивність, так що напівалогенний плід не відторгається. Зміни концентрації статевих гормонів викликають цю динаміку. Це необхідно враховувати при щепленні під час вагітності. Незважаючи на іноді нижчу імуногенність вакцин проти гепатиту В, грипу та кашлюку у вагітних, відповідні вакцини виявились клінічно такими ж ефективними, як і поза вагітністю (4).
Вагітність не є протипоказанням для відповідних мертвих вакцин. Щеплення живою вакциною, такою як проти кору-паротиту, краснухи (MMR) або вітряної віспи, протипоказані при вагітності з теоретичних причин; ).
Вакцинація проти грипу (мертва вакцина) прямо рекомендована всім вагітним жінкам у США та Німеччині: через підвищений ризик важких захворювань та супутніх пневмококових інфекцій для захисту жінок та їх дітей. Такі країни, як США, Великобританія, Австралія, Бельгія та Швейцарія, також радять вагітним жінкам робити щеплення від коклюшу. Оскільки у 10 відсотків новонароджених та немовлят коклюш ускладнений, 75% смертей від кашлюку становлять немовлята віком до 3 місяців (5).
Швейцарський план щеплень був оновлений в 2017 році: жінкам рекомендується робити щеплення від коклюшу під час кожної вагітності, незалежно від того, коли була остання вакцинація або хвороба (6). Однак на питання найкращого часу органи влади та експертні комісії відповідають по-різному: у Швейцарії рекомендується робити щеплення з 13 тижня гестації, у Великобританії між 20 та 32 тижнями, а в США з 26 тижня.
Спостережні та контрольні дослідження, включаючи дослідження британської програми вакцинації, показують сильний захисний ефект для новонародженого проти кашлюку, коли вагітну матір вакцинують комбінованою вакциною проти правця, дифтерії та кашлюку (клітинний компонент коклюшу; TdaP): Ефективність вакцини становила щонайменше 90 % у перші 3 місяці життя (7, 8).
Щеплення від коклюшу дуже ефективна при вагітності
Нещодавнє ретроспективне когортне дослідження з майже 149 000 новонароджених показало порівнянний захисний ефект: прискорена вакцинація TdaP під час вагітності забезпечує дитині 91,4% захисту від кашлюкової інфекції та 69% захисту у перші два місяці життя весь 1-й рік життя (9). Якщо жінку вакцинували TdaP до, але не під час вагітності, захисний ефект для дитини проти кашлюку в перші два місяці життя становив 68,6%.
"Вакцина проти кашлюку доступна лише у поєднанні TdaP", - пояснює д-р. мед. Маріанна Rbl-Mathieu, гінеколог у Мюнхені та член STIKO. "Раніше TdaP не був затверджений для вагітних жінок у Німеччині, і це змінилося лише нещодавно". STIKO створив робочу групу з питання, чи рекомендувати вакцинацію TdaP вагітним жінкам. Досі немає прогнозу щодо часових рамок та результатів.
"Тема" щеплення під час вагітності "є принципово цікавою", - зазначив голова СТІКО проф. мед. Томас Мертенс, керівник Інституту вірусології Університетської лікарні м. Ульм, у розмові з Deutsches Дrzteblatt. STIKO має тісний контакт з комісіями з вакцинації в інших країнах, включаючи Швейцарію. Але він повинен відповісти на питання, чи слід робити рекомендації щодо Німеччини після власної всебічної оцінки. Для процедури існує стандартна процедура STIKO (10).
Відповідно до цього оцінюються не тільки наукові дані щодо ефективності та переносимості вакцини, але також питання щодо збудника захворювання, такі як епідеміологія в Німеччині, захворюваність та смертність від цільової хвороби, а також питання щодо стратегії вакцинації та очікуваного прийняття рекомендацій щодо вакцинації або вакцинації в медичній професії. та населення.
"Щеплення під час вагітності, як правило, менш прийняті, ніж щеплення для дітей", - пояснила Мертенс. Це, серед іншого, доводить порівняно низький рівень прийняття вакцинації проти грипу, рекомендованої для вагітних. "І, звичайно, щеплення, швидше за все, буде прийнято, якщо медична проблема у випадку хвороби велика".
Материнські антитіла пригнічують імунну відповідь дитини
Питання про те, чи не заважає вакцинація під час вагітності реакції дітей на основні щеплення, зараз перебуває в науковому обговоренні. Наприклад, антитіла IgG мають період напіввиведення 25–43 дні, залежно від антигену (цитується за [2, 11]). Поки антитіла, передані матір’ю, ефективні для дитини, вони можуть нейтралізувати вакцинні віруси живих вакцин, вакцинні антигени або білки-носії для антигенів та послабити або затримати розвиток активної імунної відповіді у дитини на основну імунізацію. Це, в свою чергу, може означати, що дитина менш захищена, ніж очікувалося від таких захворювань після імунізації.
У поточному, розгалуженому метааналізі досліджень було досліджено, наскільки великий вплив вже існуючих материнських антитіл на рівень імуноглобуліну у дітей після первинної імунізації та подальших часткових щеплень (11). Були доступні дані 7630 немовлят із 32 досліджень у 17 країнах, включаючи Німеччину. В ході досліджень титри антитіл проти 21 антигену визначали до та після первинної імунізації дітей, а саме після 1-ї вакцинації та ще 2 наступних щеплень. На початку досліджень дітям було 5–20 тижнів (у середньому 9 тижнів при визначенні базових значень, визначення титру антитіл через щомісячні інтервали після щеплень).
Результат: Як рівень материнських антитіл у дитини, так і вік дитини на момент першої вакцинації впливали на рівень імунної відповіді для всіх вакцин. Найбільший ефект раніше існуючих материнських антитіл був виявлений для інактивованої поліовакцини: подвоєння концентрації материнських антитіл знизило концентрацію антитіл у дитини на 20-28% після вакцинації, а для безклітинних антигенів кашлюку - для дитини 11-22%, залежно від коклюшного антигену значення в 13% і для правця в 24%.
Пізніша перша вакцинація дитини протидіяла гальмівному впливу материнських антитіл. Відкладення вакцинації проти кашлюку, наприклад, на 2–5 тижнів, збільшує концентрацію антитіл у дитини у 2–5 разів, подібно до дифтерії та правця. Ефект був найбільш виражений для PRP-антигену Hemophilus influenzae: кожен місяць затримки вакцинації титри антитіл дитини зростали на 71 відсоток.
Коригування віку вакцинації дитини може бути корисним
"Спостережувані ефекти материнських антитіл не дивують, їх спостерігали також у живих вакцинах, таких як вакцина MMR", - пояснив Мертенс. "Отримані дані вказують на те, що може знадобитися коригувати вік вакцинації дитини залежно від вмісту антитіл у материнській сироватці та враховувати наслідки цього при винесенні рекомендацій".
Хоча вакцини проти грипу та TdaP можна застосовувати регулярно під час вагітності, вакцини проти респіраторно-синцитіального вірусу людини (hRSV) та проти стрептококів групи В перебувають у поглибленому клінічному розвитку (12). Інфекції обома збудниками можуть призвести до курсів, що загрожують життю новонароджених.
Але навіть якщо дослідження з цього приводу успішно розвиваються, можуть виникнути проблеми з реалізацією рекомендацій на практиці. На прийняття також впливає, наприклад, кількість рекомендацій, які вже є. "Інфляція" рекомендацій щодо вакцинації буде контрпродуктивною ", - говорить Мертенс. "Прийняття вакцинації - це соціальний процес, і STIKO також має завдання оцінити, чи і як рекомендація може бути включена до існуючого календаря щеплень".