Захворювання печінки у пацієнтів із ожирінням - Swiss Medical Review
резюме
Внаслідок епідемії ожиріння, яка вражає західні країни, печінковий стеатоз та неалкогольний стеатогепатит стали найбільш частими патологіями печінки. Ми проаналізували печінкову гістологію 505 пацієнтів, прооперованих шлунковим шунтуванням у період з 1997 по 2006 рік. Стеатоз був у 92% випадків, дискретний (m 30%) у 46,6% пацієнтів, помірний у 30% (від 30 до 60% ), а важким - 23,4% (L 60% стеатоз). Діагноз неалкогольний стеатогепатит був поставлений у 10,3% випадків. Інсулінорезистентність, цукровий діабет, підвищений феритин та порушення печінкової проби були факторами, незалежними від наявності стеатогепатиту у цій популяції. Демонстрація цих факторів повинна допомогти визначити осіб, у яких слід враховувати біопсію печінки з урахуванням ризику прогресування до цирозу.
Вступ
Епідемія ожиріння, яка в даний час вражає західні країни (США, Європа), походить від появи двох нещодавно описаних суб'єктів: безалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП), яка є об'єднанням людей із надлишком жиру в печінці та безалкогольний стеатогепатит NASH, де стеатоз супроводжується запаленням та дистресом гепатоцитів. Якщо врахувати, що ізольований стеатоз печінки не є прогресуючим, то зараз встановлено, що значна частина (20-30%) пацієнтів зі стеатогепатитом може перерости в цироз та його ускладнення (портальна гіпертензія, печінкова недостатність, гепатоцелярний рак). 1-3
Поширеність жирової хвороби печінки становить 20-30% серед дорослого населення західних країн. Стеатогепатит, ймовірно, страждає від 2 до 3% населення.
Факторами ризику розвитку стеатозу є: надмірна вага, діабет 2 типу, гіперліпідемія. За відсутності діабету гіперінсулінемія та резистентність до інсуліну пов’язані зі стеатозом. Ожиріння на шлунку та накопичення черевного жиру із збільшенням співвідношення талії та стегон також є визнаними факторами ризику.
Поширеність ожиріння (індекс маси тіла = ІМТ L 30 кг/м 2) в опублікованій серії стеатозу печінки висока, коливається від 30% до 100%. Ризик жирової хвороби печінки множиться на 4,6 у людини з ІМТ L 30 кг/м 2, а діагноз жирової печінки у людей, що страждають ожирінням, ставлять у 50–75% випадків, більш ніж у 90% випадків якщо це хворобливе ожиріння (ІМТ L 40 кг/м 2). Оскільки діагноз стеатогепатиту важко поставити без біопсії печінки, точне поширення цього захворювання недостатньо відомо.
Проблема перед пацієнтом із ожирінням з порушеними тестами печінки полягає не в тому, щоб поставити діагноз стеатозу, оскільки це можна зробити за допомогою неінвазивних досліджень, таких як УЗД черевної порожнини або інші методи візуалізації, а згадуючи про стеатогепатит, який потім підтвердити біопсією печінки, якщо це необхідно, щоб дізнатись про наявність захворювання, яке може перерости в цироз у частці випадків, подібних до гепатиту С (20-30% випадків).
Експеримент, про який повідомляється тут, базується на аналізі 505 біопсій печінки, зроблених під час хірургічного шунтування шлунка.
Гістологія печінки у пацієнтів із ожирінням
Ми не знаємо жодної роботи, яка б повідомляла про гістологічну гістологію печінки пацієнтів, візуалізація яких свідчить про стеатоз (найчастіше гіперехогенна печінка на УЗД). Є дані щодо пацієнтів, яких направляють на порушення печінкової проби і для яких очевидний упереджений вибір. Один цікавий підхід - вивчити гістологію печінки пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію. Очевидно, існує упереджений вибір, оскільки для пацієнтів, які можуть скористатися такою хірургічною операцією: індекс маси тіла (ІМТ) повинен бути більше 35 кг/м 2 у Сполучених Штатах та більше 40 кг/м 2 у Швейцарії та пов'язаний із супутня патологія (діабет, гіперліпідемія, апное сну, гіпертонія), так що страхові компанії відшкодовують цей жест. Крім того, більшість пацієнтів, оперованих баріатричною хірургією, - жінки. Однак дані дають точну картину захворюваності печінки у групі з високим ризиком розвитку стеатозу та стеатогепатиту. Можливо, їх частково можна екстраполювати на неоперованих пацієнтів, які перебувають в тій же метаболічній ситуації.
Останні публікації на цю тему були предметом нещодавно опублікованого систематичного огляду (Таблиця 1). 4-8 Цей огляд повідомляє про гістологію печінки загалом 1620 пацієнтів, 77% з яких - жінки, а середній вік - 39 років. Середній ІМТ дуже високий (48 кг/м 2). Частка пацієнтів із печінковим стеатозом становить 91%, поширеність стеатогепатиту в середньому становить 37%, з варіаціями від 24 до 98%. Ці варіації, можливо, зумовлені географічними та етнічними варіаціями, а також варіаціями гістологічного аналізу. 9 Насправді, гістологічні критерії, що використовуються для оцінки тяжкості або навіть наявності стеатогепатиту, еволюціонували за останні роки.
Наявність діабету або резистентності до інсуліну (гіперінсулінемія або оцінка моделі гомеостазу за високим балом HOMA) суттєво корелювала з наявністю NASH, а також підвищенням рівня трансаміназ. Однак слід зазначити, що значна частина пацієнтів з НАСГ мають нормальні трансамінази.
Досвід Женеви в хірургії ожиріння (Таблиця 2)
Висновок
У пацієнтів із ожирінням, оперованих для проведення баріатричної хірургії, жирова хвороба печінки майже завжди присутня. У значної частини цих пацієнтів, коливаючись від 10 до 30% залежно від гістологічних критеріїв та серій, цей стеатоз ускладнюється стеатогепатитом (NASH), який піддає ризику прогресування до цирозу. Наявність діабету, резистентності до інсуліну, навіть незначного підвищення рівня феритину в сироватці крові та підвищеного рівня трансаміназ визначає групу пацієнтів із ризиком такого розвитку. Біопсія печінки, ймовірно, повинна бути запропонована підгрупі пацієнтів із ожирінням, які мають один або кілька з цих факторів ризику, оскільки ідентифікація НАСГ повинна призвести до інтенсивного лікування надмірної ваги та резистентності.