Запит на попереднє схвалення Лікування за кордоном Лікар

Лікування в країнах ЄС/ЄЕЗ або в Швейцарії

Принципи вільного пересування людей та співпраці у галузі охорони здоров’я між державами-членами ЄС/ЄЕЗ та Швейцарією забезпечують мобільність пацієнтів. Європейська координація систем соціального забезпечення дозволяє за певних умов охоплювати допомогу, отриману в іншій державі-члені ЄС/ЄЕЗ або Швейцарії.

Список країн-членів ЄС/ЄЕЗ

Німеччина, Австрія, Бельгія, Болгарія, Кіпр, Хорватія, Данія, Іспанія, Естонія, Франція, Фінляндія, Греція, Угорщина, Ірландія, Ісландія, Італія, Латвія, Ліхтенштейн, Литва, Люксембург, Мальта, Норвегія, Нідерланди, Польща, Португалія, Чехія, Румунія, Великобританія, Словаччина, Словенія, Швеція.

Таким чином, попередній дозвіл, виданий медичною касою Вашого пацієнта, необхідний, щоб забезпечити покриття допомоги в двох ситуаціях:

запланована допомога, що належить до категорії «планова допомога, кваліфікована як важка» відповідно до європейського законодавства;
турбота про те, що французькі норми підпадають під попередню процедуру узгодження, незалежно від того, надаються вони у Франції, чи в іншій державі ЄС/ЄЕЗ чи Швейцарії (див. також Попередня угода: інструкція із застосування).

Невідкладна допомога, яку може отримати ваш пацієнт під час тимчасового перебування в іншій країні-члені ЄС/ЄЕЗ або Швейцарії, охоплюється Європейською картою медичного страхування (EHIC) і не вимагає дозволу.

Направлення пацієнта до іншої держави-члена ЄС/ЄЕЗ або до Швейцарії для отримання там важкої планової допомоги

Відповідно до статті R. 332-4 Кодексу соціального страхування, важка планова допомога - це заздалегідь спланована допомога, яка є основною причиною поїздки до іншої держави-члена ЄС/ЄЕЗ або Швейцарії та відповідає наступним критеріям:

вимагати принаймні однієї ночі госпіталізації до закладу догляду (лікарняна допомога, подальший догляд та термічне лікування з госпіталізацією);
або вимагати використання вузькоспеціалізованої та дорогої медичної інфраструктури або обладнання, що входять до списку, встановленого указом міністрів.

Указ від 27 травня 2014 року встановлює перелік медичних послуг за межами Франції, які вимагають використання вузькоспеціалізованої та дорогої медичної інфраструктури або обладнання:

Дозвіл на оплату цього лікування пов’язаний із дотриманням наступних умов:

Покриття догляду передбачене французькими нормами.
У Франції своєчасно не можна отримати ідентичне лікування або з однаковим ступенем ефективності.
Передбачена допомога відповідає стану пацієнта.

Запити щодо інноваційного догляду, охоплення яких ще не передбачено французькими нормативними актами, є предметом конкретної інструкції з думкою Національного лікаря-консультанта.

Ваша роль

Якщо допомога, яка вимагається станом вашого пацієнта, відповідає цим критеріям, вам потрібно буде встановити детальну медичну довідку із зазначенням:

патологія;
допомога, яка повинна бути надана, та медичні причини, за якими необхідно здійснювати її за кордоном;
країна;
та структура, в якій буде здійснюватися догляд, а також дати початку та закінчення періоду догляду.

Ваш пацієнт надішле запит про відшкодування витрат на допомогу за межами Франції, супроводжуючи ваш сертифікат, медичному консультанту медичної служби своєї CPAM.

Про угоду або відмову в підтримці буде повідомлено йому протягом 14 днів з моменту отримання його запиту.

Відсутність відповіді протягом цього періоду є домовленістю.

Ця угода дозволяє видавати CPAM європейської форми S2 "Права на плановий догляд", в якій згадується відшкодовувана допомога, країна та установа чи структура, де буде надаватися допомога, а також тривалість лікування (дата початок - дата закінчення підтримки).

Ваш пацієнт надасть цю форму медичному працівнику в країні перебування.

Ця форма не завжди звільняє пацієнта від авансових витрат на догляд.

Якщо у відповідній країні пацієнти оплачують догляд, а потім отримують відшкодування з боку їх медичної страхової організації, пацієнт також повинен буде оплатити витрати на догляд.

У цьому випадку пацієнт може вимагати відшкодування витрат у компетентному органі медичного страхування країни, в якій він проходить лікування. Потім він компенсує кошти пацієнту безпосередньо за тією ж ставкою, що і місцевим жителям.

Пацієнт також може вимагати відшкодування витрат у своїй медичній страховій організації, повернувшись до Франції.

Занотовувати: якщо ви призначаєте важкий догляд за швейцарським прикордонником, Ваш пацієнт користується особливими умовами відшкодування, коли таке лікування проводиться у Швейцарії. Вони описані в розділі Страхувальник на сайті ameli.