Запобігання коклюшу у новонароджених матерів, щеплених під час вагітності, захищених немовлят -
резюме
Коклюш - основна проблема здоров’я немовлят
Вступ
Коклюш - це дуже заразна бактеріальна респіраторна інфекція, спричинена грамнегативними бактеріями Bordetella pertussis, що передаються крапельно. У дітей це захворювання проявляється нападами кашлю протягом декількох тижнів, утрудненим диханням і блювотою, викликаною кашлем. Ускладнення можуть варіюватися від апное до пневмонії; вони також можуть включати судоми, поліорганну недостатність і навіть смерть. Захворювання може проявитися у будь-якому віці, але важче у немовлят 1
Коклюш - ендемічне, циклічне захворювання, яке досягає максимуму в активності приблизно кожні 2 - 5 років. У Швейцарії в період з 2010 по 2014 рік щорічно реєструвалося 8700 випадків коклюшу, щороку госпіталізується близько п'ятдесяти дітей (особливо дітей віком від 2 років).
Існує два типи вакцин для запобігання коклюшу: цільноклітинна вакцина та безклітинна вакцина. Цілісна клітинна вакцина викликала надмірні реакції і була замінена в промислово розвинутих країнах безклітинною вакциною наприкінці 1990-х рр. У Швейцарії доступні дві форми безклітинної вакцини, залежно від концентрації антигену. Вакцина проти дифтерійного анатоксину, правцевого анатоксину та кашлюкового анатоксину (DTaP) використовується у програмі первинної імунізації у дітей віком від 3 років. Незалежно від типу вакцини, антитіла швидко зникають після вакцинації. Захист, індукований вакциною, оцінюється приблизно в 4-8 років. Подібним чином, перенесена раніше хвороба викликає імунітет в діапазоні від 10 до 15 років, але також не забезпечує імунітет протягом усього життя. 4
Було створено дві стратегії зменшення рівня коклюшу у немовлят. Спочатку рекомендованим підходом було "коконування", яке передбачає імунізацію батьків Tdap у безпосередній післяпологовий період (а в ідеалі - решту сім’ї), оскільки вони є основним джерелом зараження. 5 Спочатку впроваджена в США в 2005 році, ця стратегія частково ефективна і зменшує випадки коклюшу у немовлят приблизно на 50%, якщо обидва батьки щеплені. 6 Кілька причин можуть пояснити обмежений вплив цієї стратегії, складність забезпечення охоплення вакцинацією для всіх оточуючих новонародженого, високі витрати, враховуючи велику кількість людей, які мають бути вакциновані на кожного новонародженого, зрештою той факт, що ця вакцинація захищає від хвороб, але не перешкоджає передачі. 7.8
Оскільки вакцинований батько все ще може передати хворобу новонародженій дитині, слід подбати про те, щоб дитина сама мала антитіла при народженні. Тому єдиною ефективною стратегією є антенатальна імунізація вагітних. Оскільки імунна відповідь після вакцинації у дорослих має обмежену тривалість, принцип цієї стратегії заснований на ідеї введення бустер-дози Tdap матері, щоб зміцнити її імунітет і, отже, максимізувати кількість антитіл що буде передаватися через плаценту від матері до плоду. Ці антитіла захищатимуть немовляти протягом перших місяців життя (де він особливо вразливий), поки він не зможе розпочати первинну програму вакцинації і, отже, виробити власний активний імунітет.
Хоча «коконування» завжди рекомендується оточуючим, антенатальна імунізація залишається єдиною ефективною стратегією запобігання коклюшу у немовлят. Вперше запроваджена в США в 2011 році 9 та у Великобританії в 2012 році, 10 ця стратегія була впроваджена в Швейцарії в 2013 році. 11 На жаль, через п’ять років після її введення ми ще не досягли оптимального рівня охоплення в Швейцарії, який саме тому ми вважаємо важливим згадати деякі ключові концепції антенатальної вакцинації від кашлюку.
Ефективність антенатальної імунізації
Ефективність антенатальної імунізації проти кашлюку у немовлят 12,13
Дослідження, проведене в Англії, також показало ефективність цієї стратегії близько 93%. У групі випадків (хворі немовляти з кашлюком) лише 17% матерів були щеплені перед дородами, порівняно з 71% матерів у контрольній групі (здорові немовлята). 14 Антенатальна імунізація також зменшує тяжкість захворювання у немовлят: зменшує рівень їх госпіталізації на 58%, тривалість перебування в лікарні, надходження в інтенсивну терапію та смертність. 15
Певний час існувала занепокоєність тим, що антенатальна імунізація може зменшити активну імунну відповідь немовляти на первинну вакцинацію (притупляючий ефект). 16 Нещодавнє ретроспективне дослідження підтверджує, що антенатальна вакцинація матері не тільки не впливає на активну імунну відповідь немовляти, але навіть може продовжувати захищати її до 12-місячного віку. 17
Безпека вакцини під час вагітності
Зараз існує багато досліджень, які показують, що імунізацію Tdap в антенатальному періоді, протягом другого або третього триместру вагітності, можна зробити безпечно. 18-22 Недавній систематичний огляд, що включав 21 дослідження та 105 679 жінок, підтвердив безпеку цієї вакцини та не продемонстрував різниці в акушерських ускладненнях, рівні недоношеності, вадах розвитку плода чи неонатальних ускладненнях між вакцинованими та невакцинованими групами. 23
Одноразове ретроспективне обсерваційне дослідження показало незначне статистично значуще збільшення ризику хоріоамніоніту у вакцинованих жінок (6,1% проти 5,5%, скоригована RR 1,19; 95% ДІ: 1,13-1,26, с. 21) Для підтвердження цієї асоціації слід провести більші дослідження.
Терміни
Щодо часу вакцинації, початкові рекомендації базувались на теоретичних даних: кінетика утворення антитіл, період їх напіввиведення між 36 і 40 днями та кінетика трансплацентарного переносу. На основі цих даних англосаксонські країни спочатку рекомендували вакцинацію на початку третього триместру. 24.25
У Швейцарії вакцину рекомендують починати з другого триместру, а бажано між 13-26 тижнями. 26 Ці терміни засновані на швейцарському дослідженні, яке показало, що рівень антитіл у новонароджених вищий при вакцинації у другому триместрі, а не в третьому. 27 Вакцинація у другому триместрі також захищає недоношених дітей (населення, яке найбільш схильне до ускладнень кашлюку) більше, ніж щеплення у третьому триместрі. 28 Після цих досліджень Великобританія змінила свої рекомендації у 2016 році, так що антенатальну вакцинацію слід робити вже у другому триместрі. 24
Вакцинацію слід робити під час кожної вагітності. 24,26,29 Причиною є те, що рівень антитіл значно знижується через рік. 30 Через два роки після вакцини рівень антитіл у пуповині навіть недостатній для забезпечення захисту новонародженого. 31 Ми нагадуємо, що цю антенатальну імунізацію потрібно проводити систематично при кожній вагітності, і що серологія проти коклюшу не є корисною для вирішення, робити щеплення вагітній жінці чи ні, оскільки рівень антитіл, що вимірюється, не корелює із захистом.
Охоплення імунізацією
В Англії, за підрахунками, протягом року після введення настанови (2013) 64% вагітних жінок були щеплені проти кашлюку. 12 У Сполучених Штатах охоплення коливається між 14-82% залежно від дослідження. 32.33 У 2016 році в лікарнях Женевського університету (HUG) охоплення становило 66%, причому 25% жінок сказали, що не були проінформовані про вакцину, а 9% жінок від неї відмовляються. Охоплення щепленнями, ймовірно, залежить від різних кантонів Швейцарії та в межах одного кантону, залежно від місця допологової допомоги.
На прийняття пренатальної вакцини впливає думка вихователя та переконання батьків щодо безпеки вакцини під час вагітності. Опитування показує, що 80% жінок приймали б вакцину проти кашлюку під час вагітності, якщо це рекомендував опікун, але 45% з них визнали, що не чули про вакцину або сумніваються в цьому. 34 Це дослідження також виявило помилкові уявлення, пов'язані з коклюшем: що це хвороба минулого, легка і що вакцина у вагітних жінок небезпечна. 35 У Швейцарії вагітні жінки щомісяця відвідують свого гінеколога/акушерку під час вагітності. Ці консультації - це можливість повідомити майбутніх батьків про антенатальну імунізацію та пояснити їхні проблеми.
Висновок
Коклюш у немовлят - потенційно дуже серйозне захворювання, яке можна запобігти. В даний час існує достатньо наукових доказів, щоб запропонувати вакцину Tdap безпечно для дородового розвитку, знаючи, що вона залишається єдиною ефективною стратегією профілактики коклюшу у немовлят на тижні менореї та при кожній вагітності.
▪ Щоб забезпечити інформування майбутніх батьків про цю рекомендацію і, таким чином, збільшення охоплення, вакцинація повинна бути інтегрована у моніторинг вагітності (наприклад, систематично пропонувати її за допомогою морфологічного УЗД близько 20 ВА)