ЗДОРОВ’Я спантеличує «астма стравоходу» Luzerner Zeitung
ЗДОРОВ'Я: Таємнича «астма стравоходу»
Зустрічається все частіше і в даний час все ще невиліковний: хвороба, що називається EoE, в технічному відношенні викликає великі труднощі з ковтанням. Реакція імунної системи на окремі продукти харчування?
"EoE часто вперше трапляється у віці від 25 до 35 років". Лікар. Мед. Домінік Кріблез, Люцернська кантональна лікарня. (Зображення: Corinne Glanzmann/Neue LZ (архів))
Технічний термін майже неможливий для неспеціалістів: еозинофільний езофагіт (ЕоЕ). Популярний переклад «астма стравоходу» звучить простіше. Відповідна фраза?
Домінік Кріблез *: Існують вражаючі паралелі між двома клінічними картинами. Неалергічна бронхіальна астма заснована на формі запалення, порівнянній із такою при ЕоЕ. У запаленій тканині - будь то в бронхах або стравоході - домінує певний тип білих кров’яних тілець (еозинофільні гранулоцити). Це свідчить про подібний механізм запалення. Однак багато деталей залишаються незрозумілими для обох клінічних картин.
Criblez: За допомогою EoE можна лише цілеспрямовано ідентифікувати зовнішній тригер у вигляді харчового компонента. Якщо тригер не маскується, відповідна дієта без цього харчового компонента може забезпечити ефективний засіб. У всіх інших випадках доводиться застосовувати ті самі препарати, що застосовуються при бронхіальній астмі: місцеві кортикостероїди (флутиказон або будесонід). Хоча вони не виліковують хворобу, вони пригнічують запалення та полегшують пов'язані з цим симптоми.
Клінічна картина EoE не була відома дуже давно. Чому?
Кріблез: Раніше EoE був набагато рідше. Рідкісні випадки були, мабуть, неправильно зрозуміли в той час. Крім того, діагностичні параметри раніше просто не були доступними. Широке впровадження ендоскопії з можливістю взяття зразків тканин було необхідним для відстеження цієї клінічної картини. У цьому відношенні відкриття EoE є справжнім медичним досягненням, яке в основному базується на технологіях. Дослідження в цій галузі все ще молоді та дуже інтенсивні. Слід також зазначити, що у Швейцарії знаходиться всесвітньо відома група клінічних досліджень.
Чи насправді набагато більше випадків EoE, або в минулому просто про це знали замало або нічого?
Кріблез: Останній може зіграти свою роль. Однак зараз є надійні дані, які свідчать про реальне збільшення частоти. Точна причина остаточно неясна. Подібні спостереження були і з іншими алергічними захворюваннями, типом яких є EoE в широкому розумінні. Зміни в наших умовах життя - особливо це стосується гігієни та харчування - несуть відповідальність за це.
Хто найбільше постраждав?
Кріблез: ІоЕ іноді діагностується ще в дитинстві. У дорослих типовий вік початку - від 25 до 35 років, причому чоловіки страждають дещо частіше, ніж жінки.
Як виникає ця стравохідна астма? Що відбувається?
Кріблез: Подробиці того, як розвивається хвороба, є предметом інтенсивних досліджень. Однак уже є вказівки на те, що особлива форма імунної відповіді на певні компоненти їжі є центральною, для чого, схоже, є генетичним розпорядженням. Після контакту імунних клітин з харчовим антигеном, визнаним чужорідним, спрацьовує каскад запальних явищ, коли білі кров'яні клітини попереджають один одного про хімічні речовини, збираються в слизовій оболонці стравоходу і, нарешті, при надмірній захисній реакції завдають шкоди землі.
Що особливо ризиковано?
Кріблез: Багато постраждалих також страждають від накопичення так званих "алергічних" (атопічних) захворювань, таких як астма, сінна лихоманка або харчова алергія. Разом із спостереженням за сімейним накопиченням це вказує на генетичний компонент, з одного боку, та фактори навколишнього середовища, з іншого. Однак часто їх неможливо точно визначити в окремих випадках. Поширеними причинами є молоко, пшениця, яйця, морепродукти, соя та горіхи.
Коли вам потрібно думати про EoE?
Кріблез: Прототип пацієнта EoE можна охарактеризувати як молодого чоловіка, який з’являється в лікарні швидкої допомоги, оскільки укус м’яса застряг у його стравоході на мангалі і з тих пір повністю його заблокував. Він страждає від гнітючого болю за грудиною і вже не може навіть проковтнути власну слину, не кажучи вже про те, щоб щось з'їсти чи випити - дуже драматична ситуація, яку гастроентеролог може виправити за короткий час амбулаторною ендоскопічною процедурою.
Це завжди відбувається так бурхливо?
Кріблез: Не зовсім так, інші хворі просто відчувають труднощі з ковтанням у різному ступені та в різний час, їм доводиться уникати певної їжі, їм потрібно набагато більше часу, щоб їсти, або мають досить нехарактерні скарги за грудною кісткою або в горлі. Оскільки труднощі з ковтанням можуть бути виразом найрізноманітніших захворювань, які не слід тривіалізувати, завжди доцільно ретельне розслідування.
Який вплив рефлюксу?
Кріблез: Існує сіра зона між хворобою рефлюксу та ЕоЕ. Рефлюкс - це надмірний зворотний потік шлункової кислоти в стравохід. Підкладка стравоходу чутлива до дії кислоти і реагує із запаленням на надмірне опромінення найнижчої частини стравоходу, яке називається рефлюкс-езофагіт. Як правило, моделі запалення дозволяють легко диференціювати ЕоЕ та рефлюкс-езофагіт. Досить багато пацієнтів із рефлюксом нетипово реагують на EoE, що може підняти питання про те, чи має справу людина із “справжнім” EoE чи “просто” з рефлюксом. Це важливо знати, оскільки це має терапевтичні наслідки.
Як проводиться діагностика EoE?
Кріблез: Під час гастроскопії шляхом взяття зразків тканин із стравоходу. Для захисту від рефлюксної хвороби дзеркальне відображення зразків тканин повторюють після декількох тижнів терапії інгібітором кислоти (інгібітором протонної помпи).
А коли поставлений діагноз: коли лікувати ЕоЕ?
Кріблез: Про те, чи і наскільки інтенсивно потрібно боротися з ЕоЕ, все ще є предметом дискусій. Згідно з сучасними знаннями, захворювання неможливо вилікувати. Таким чином, рівень страждань постраждалої людини є перш за все визначальним для інтенсивності лікування. Більшість пацієнтів мотивовані проходити лікування під враженням драматичних подій - як описано вище - або постійних труднощів з ковтанням.
Що робити, якщо ти нічого не робиш?
Кріблез: Як довгостроковий наслідок, іноді спостерігається рубцева трансформація стінки стравоходу. Результатом є втрата еластичності і, нарешті, іноді довгі, важко піддаються лікуванню перетяжки, які, в свою чергу, сильно погіршують труднощі з ковтанням. Сьогодні спостерігається тенденція до лікування якомога раніше і якомога інтенсивніше.
Кріблез: Є три основні стовпи терапії. Найбільш складною є елімінаційна дієта, яка впливає на найбільш поширені підозри на активатори, а саме на молоко, пшеницю, яйця, морепродукти, сою та горіхи. Оскільки, як уже згадувалося, немає простого тесту для виявлення тригера, випробування дієти вимагаються поетапно, що може бути досить різким для постраждалих і вимагає високого рівня мотивації.
І інші стовпи?
Кріблез: Прагматичною альтернативою є терапія місцево ефективним протизапальним кортикостероїдом, як це має місце при бронхіальній астмі, з тією різницею, що препарат не вдихають, а ковтають. Третя опора - ендоскопічна дилатаційна терапія (бужінажна або балонна дилатація) у випадках, коли стравохід звужений.
* Лікар. мед. Домінік Кріблез - головний лікар з гастроентерології/гепатології в Люцернській кантонній лікарні.
Завдання стравоходу
Факти Стравохід - це орган у формі трубки довжиною близько 25 см, завданням якого є транспортування їжі, що потрапляє з глотки, через грудну порожнину та діафрагму в шлунок. Стінка складається в основному з м’язів, які при ковтанні стискаються хвилеподібним рухом зверху вниз і таким чином транспортують їжу до шлунку. На нижньому кінці, тобто при переході в шлунок і на рівні діафрагмального ходу, сфінктер ущільнює стравохід проти кислотного зворотного потоку зі шлунка. Стравохід вистелений слизовою оболонкою того ж типу, що і порожнина рота, яка дуже чутлива до кислоти, тоді як шлунок має спеціально іншу оболонку, яка також оснащена залозами, що виробляють кислоту. В рамках так званої гастроскопії гастроентеролог досліджує стравохід за допомогою гнучкого відеоендоскопічного приладу і за необхідності бере зразки тканин.
Найпоширеніші захворювання стравоходу
червоний. Рефлюкс (шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба) є безперечно найпоширенішим захворюванням цього органу. Хороші 15 відсотків населення страждають більш-менш серйозно. Рефлюкс виникає, коли механізм ущільнення між шлунком і стравоходом не працює належним чином. Типовими симптомами є печія або біль у шлунку та відрижка кислоти. У легких випадках корисні поведінкові корекції (уникати великої їжі з високим вмістом жиру, особливо ввечері; мало алкоголю; підняття голови ліжка). Однак для надійного придушення симптомів часто потрібна медикаментозна терапія інгібітором кислоти. В якості альтернативи лікам існує можливість хірургічної корекції фіксуючого механізму в окремих випадках.
Рак стравоходу
В результаті тривалого важкого рефлюксу з хронічним запаленням у нижній частині стравоходу поступова трансформація слизової оболонки може в кінцевому підсумку призвести до раку стравоходу. Рак у верхніх відділах часто пов’язаний з тривалим курінням сигарет і регулярним вживанням алкоголю. Рак стравоходу проявляється у вигляді утруднення ковтання. Їжа застряє або її доведеться задушити знову. Адже дієта настільки заважає, що відбувається небажана втрата ваги. Лікування раку стравоходу залежить від стадії і варіює від ендоскопічного видалення на самому ранньому етапі до хірургічного видалення та мультимодальних методів лікування. Це поетапне поєднання опромінення, хіміотерапії та хірургічного втручання. На запущених паліативних стадіях хворобу вже не можна вилікувати, але здатність ковтати в основному можна відновити за допомогою ендоскопічної вставки стента.
Що б там не було ще
Труднощі з ковтанням можуть також виникати при інших ураженнях стравоходу. Хронічне рефлюксне запалення може призвести до рубцевих звужень, які можна відносно легко розкрити за допомогою ендоскопії. Порушення рухливості зустрічається рідше (наприклад, первинна ахалазія). Порівняно новою клінічною картиною є "астма стравоходу", еозинофільний езофагіт (див. Основну статтю).
Сильний біль при ковтанні іноді свідчить про інфекцію, будь то грибок молочниці або віруси (простий герпес; цитомегалія; ВІЛ). Іноді виникає виразка, спричинена таблетками, коли деякі ліки приймаються неправильно і залишаються в стравоході, що спричинює пошкодження слизової оболонки.