Здоров’я в Китаї - медичне страхування - хвороби спричиняють бідність
Олів’є Мілкампс, економіст
Незважаючи на потужний розвиток системи державного медичного страхування, хвороби все ще є основною причиною бідності в Китаї.
У 1990 році менше 5% населення Китаю скористалися системою державного медичного страхування, 24% у 2005 році та 97% сьогодні, після амбіційних реформ, прийнятих у 2003 році (створення державної системи медичного страхування) та у 2009 році (глобальні інвестиції програма 135,1 млрд. дол. США, в основному на будівництво лікарень).
Проте людина з такою серйозною хворобою, як рак або діабет, фактично стикається з катастрофічними витратами, які можуть призвести до розорення її сім'ї, якщо вони не відмовляться від лікування. Згідно з нещодавнім китайським дослідженням, 14% сільських сімей (які становлять 50% населення і на сьогоднішній день найбідніша категорія) були розорені в 2014 році через важку хворобу, і значна частина залишилася без даху над головою. Кожен третій чоловік відмовився від відвідування лікаря, незважаючи на важку хворобу.
Майже 5% населення живе за межею бідності. У 2015 році це було встановлено в 670 юанів/92 € на місяць у Пекіні для сільських районів та 710 юанів/98 € для міських районів, що є найвищим порогом у країні. Ці люди отримують користь, переважно у разі госпіталізації, за допомогою програми допомоги, яку фінансують органи місцевого самоврядування.
Комунізм і солідарність, дві суперечливі концепції в сучасному Китаї
Розділений між плановою та ринковою економікою, центральний уряд фактично намагається поєднати дві моделі в тому, що він називає "ринковим соціалізмом", хоча і з дуже сильним тропізмом для першого за останні 20 років. Що застосовується до системи державного медичного страхування (Основне медичне страхування), зрештою, створює мережу безпеки, яка водночас є дуже уривчастою, скупою і навряд чи єдиною ...
Дійсно, аналіз основних характеристик цієї системи показує, що принцип солідарності між багатими та бідними, молодими та старими, хворими та здоровими не є чітко визначеним серед основ, що зберігаються під час її побудови, фактично сильно обмежуючи її характер. Однак уряд переслідує дві цілі: суттєво зменшити рівень заощаджень домогосподарств - понад 60% у 2014 році - підтримати внутрішнє споживання - менше 30% ВВП у 2014 році - та вирішити загальну незадоволеність населення системою охорони здоров'я.
Першою характеристикою китайської системи державного медичного страхування є її поділ на три основні режими, кожен звертається до певної сукупності, визначеної її хуку, без будь-якого вирівнювання між ними. Не кажучи вже про існування спеціальних режимів. Нагадаємо, у Франції досі застосовується мета єдиної обов’язкової схеми, прийнятої при створенні соціального забезпечення 70 років тому.
Hukou - це індивідуальний і номінальний дозвіл на проживання, виданий при народженні, який надає власнику доступу певні права (освіту, охорону здоров'я) виключно в муніципалітеті реєстрації. Таким чином, людина із села, але проживає у великому місті - включаючи ту ж провінцію - не зможе записати свою дитину до школи чи пролікуватися там у лікарні. Тоді він може або вдатися до приватного ринку як для школи, так і для охорони здоров’я (але він дуже дорого заплатить за дуже неякісні послуги), або повернутися до свого села.
Таким чином, перша система державного медичного страхування, яка побачила світ у 1998 році - Основне медичне страхування міських службовців (UEBMI), стосується міських службовців, але не їхніх подружжя чи дітей; у 2014 р. він охопив 274,2 млн. осіб. У 2003 р. була створена друга схема для сільського населення - Нове сільське кооперативне медичне страхування (NRCMI); у 2014 році він охопив 802 мільйони людей. У 2009 році створена третя схема - Основне страхування міських жителів (URBI), спрямована на жителів міст, виключених з UEBMI; вона охопила 299 мільйонів людей у 2014 році.
Вирівнювання між цими трьома системами не тільки не відбувається, але й не існує в кожній системі, оскільки вони фінансуються та управляються на місцевому рівні (UEBMI та URBI на рівні кожного міста) або на рівні кожної провінції (NRCMI). Звичайно, коли вони були встановлені, нерівність у багатстві між сільськими та міськими районами, а також між прибережними містами та містами в центральному Китаї була вже дуже значною. Цей вибір також є результатом сильно децентралізованої моделі, прийнятої для здійснення реформи системи охорони здоров'я в 2009 році. Але вони також відображають сильний розвиток індивідуалізму серед населення в останні десятиліття. Однак найбідніші провінції (у центральному, північному та західному Китаї) отримують вигоди від фінансування головним чином центрального уряду на схеми NRCMI та URBI.
Другою важливою характеристикою є існуюча різниця у приналежності до кожної зі схем: обов’язковий для UEBMI та добровільний для інших двох, кожна особа, яка бажає отримувати надзвичайно низький внесок, від’єднаний від свого реального доходу. Для добровільних схем NRCMI та URBI сім'ї сплачують щорічний внесок у середньому 120 юанів/16 євро, 80% ресурсів надходять із державного фінансування; таким чином частка центрального уряду зросла з 80 юанів/11 євро на члена у 2009 році до 380 юанів/52 у 2013 році для URBI та NRCMI. Хоча добровільні, зацікавлені домогосподарства дуже швидко та міцно дотримувались цих систем, оскільки у 2008 р. Рівень охоплення НКРЗІ вже досяг 95%.
Що стосується UEBMI, то більшу частину фінансування забезпечують роботодавці - від 6% до 12% фонду оплати праці - та працівники - в середньому 2% від своєї зарплати. Зверніть увагу, що частка працівника фінансує виключно індивідуальний рахунок, доповнений 30% частки роботодавця, решта 70% частки цього роботодавця надходить у страховий фонд. Індивідуальний рахунок в основному використовується для оплати витрат на охорону здоров'я, вартість яких не перевищує 10% середньорічної місцевої зарплати [62 028 юанів/8435 євро по всій країні, але 111 324 юанів/15 139 євро в Пекіні, 103 968 юанів/14 139 євро у Шанхаї], витрати понад цю межу фінансуються за рахунок страхового фонду. З іншого боку, будь-який вчинок, вартість якого перевищує п’ятикратну середню місцеву заробітну плату, повністю несе відповідальність працівника. Якщо працівник не має достатньо резервів на своєму індивідуальному рахунку (оскільки він нещодавно зробив внесок, оскільки він уже використовував його, не встигнувши поповнити його.), Йому буде відшкодовано лише наявний резерв.
Категорії витрат, що охоплюються цими планами, відносно однорідні: ліки, що відпускаються за рецептом, якщо вони включені до списку 2127 лікарських засобів, яким відшкодовується (сюди виключаються останні ліки та ті, що призначаються при найважчих захворюваннях), амбулаторна допомога, госпіталізація в основному в державні лікарні планується охоплення приватних лікарень), екстрена допомога, традиційна китайська медицина (якщо відпускається в лікарні), певні стоматологічні процедури.
З іншого боку, превентивні акти охоплюються іншим механізмом, що співфінансується центральними та місцевими органами влади. Не кажучи вже про те, що компанії повністю фінансують річний звіт для своїх працівників.
Третьою основною характеристикою систем державного медичного страхування, якомога більше обмежувати моральний ризик, є поєднання плати за користування, Щорічні ліміти відшкодування та франшизи, відповідні рівні яких залежать від плану, а в межах кожного плану - від провінції та міста. Немає обмежень на витрати, що підлягають сплаті страхувальниками.
Незважаючи на те, що обсяг відшкодованих актів між трьома режимами близький, рівень відшкодування дуже різниться між трьома, при цьому UEBMI на сьогоднішній день є найщедрішим (він також відшкодовує найбільше актів). Таким чином, усі акти разом і всі плани об’єднані, середній показник охоплення становить 50%. Але це середнє значення насправді приховує значні диспропорції: люди, приєднані до сільської схеми, сплачують 60% загальних витрат на охорону здоров'я, тоді як ті, хто отримує вигоду від найщедрішої схеми UEBMI, несуть лише 30%; 3-й режим, що лежить між двома іншими. Для лікарських засобів, що виписуються в амбулаторних консультаціях, середній рівень відшкодування виплат бенефіціарам UEBMI становить 80%, тоді як він становить 20% для препаратів NRCMI, баланс домогосподарств. Зрозуміло, чому рівень заощаджень домогосподарств майже не зменшився, незважаючи на встановлення цієї системи державного страхування ... Як нагадуємо у Франції, середній рівень покриття видатків на охорону здоров’я за обов’язковою схемою становить 95% для 12% людей, які користуються Режим довгострокових афектів (тяжких захворювань) та 55% для інших.
Кінцевою особливістю є фактичне виключення 269 мільйонів "внутрішніх" мігрантів, людей із сільської місцевості, які працюють у містах, далеких від місця їх реєстрації (хукоу) та займають найменш кваліфіковані робочі місця, Китай закритий для всієї іноземної еміграції. Незважаючи на те, що їхні роботодавці зобов'язані сплачувати свої соціальні внески, насправді це мало хто: китайське дослідження, проведене в 2013 році, показало, що лише 17,6% мігрантів скористалися системою державного медичного страхування; роботодавці виправдовують це головним чином перевагою мігрантів безпосередньо збирати суму внеску, щоб збільшити свою мізерну зарплату ... У будь-якому випадку, через правила дозволу на проживання, вони не можуть скористатися доглядом у місті, де вони працювати і повинні повернутися до рідного міста/села на лікування. Однак місцева система медичного страхування не збирає їх внесків ... Не кажучи вже про величезну різницю в якості надання медичної допомоги між великими прибережними містами та рештою країни ...
Мігранти не єдині, хто страждає від "легкості" роботодавців, коли йдеться про сплату внесків на соціальне страхування. Тим більше, що після фінансової кризи 2008 року центральний уряд дозволив компаніям відкласти сплату внесків на 6 місяців і досі не скасував цей захід. Однак з 2014 року спостерігається значне збільшення страйків та демонстрацій з боку працівників, що вимагають сплати заборгованості із соціальних внесків; органи місцевого самоврядування зараз навіть надсилають компаніям у місяць, що передував китайському Новому році, лист із проханням про те, щоб вони були в курсі сплати цих внесків ...
Дуже високий рівень прихильності населення до цих систем державного медичного страхування не повинен маскувати їх невдачу: ні рівень заощаджень домогосподарств, ні незадоволеність населення істотно не зменшились.
Автор: Олів’є Мілкампс, економіст з охорони здоров’я, маючи великий досвід роботи як у стратегії в секторі охорони здоров’я, так і в інноваціях у сфері страхування життя та здоров’я, він жив у Китаї з 2013 по 2017 рік.