Жінки з надлишком андрогену PZ - Pharmazeutische Zeitung

Близько одного мільйона жінок у Німеччині страждають від так званого синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), що означає, що їх організм виробляє занадто багато чоловічих гормонів. Це пов'язано не тільки з порушеннями менструального циклу або посиленим ростом волосся, але іноді також з довгостроковими наслідками, такими як серцево-судинні захворювання та діабет.

жінки

Вперше лікарі описали клінічну картину СПКЯ в американському журналі в 1935 році. Вони обстежили сім жінок з ановуляцією (відсутність розриву фолікула), аменореєю (відсутність менструальних кровотеч), гірсутизмом (збільшення волосся відповідно до чоловічого розподілу) та множинними кістами на яєчниках (багато функціональних фолікулів) і назвали загальну картину синдромом.

Сьогодні вважається, що поширеність серед жіночого населення становить близько 5-10 відсотків. Оскільки СПКЯ зустрічається в сім'ях, це, швидше за все, пов'язано з генетичним компонентом, повідомив професор доктор Крістіан Дж. Талер, Мюнхен, на симпозіумі для гінекологів-резидентів у жіночій консультації Гросхадерна. Більшість пацієнтів звертаються до лікаря через такі косметичні стигмати, як випадання волосся, гірсутизм або вугрі. Інші причини - порушення менструального циклу, нездійснене бажання мати дітей або повторні спонтанні аборти.

Типові ознаки СПКЯ Гормональні порушення при СПКЯ виражаються в характерних симптомах та скаргах. Для анамнезу важливі такі параметри:

  • Гірсутизм
  • Алопеція (випадання волосся)
  • вугрі
  • Шкірні захворювання, такі як acanthosis nigricans (особливо при резистентності до інсуліну; колючий чорнуватий ріст шкіри)

  • Аменорея (відсутність менструального циклу більше трьох місяців)
  • Олігоменорея (менше дев'яти менструальних циклів на рік)
  • нездійснене бажання мати дітей

  • Ожиріння (вражає приблизно половину жінок)
  • Цукровий діабет
  • Атеросклероз
  • гіпертонія
  • Порушення ліпідного обміну

Андрогени розгулюються

При СПКЯ поєднуються кілька ендокринологічних розладів, які взаємно підсилюють одне одного в замкнутому колі: внаслідок гіперандрогенемії яєчників та надниркових залоз спостерігається надлишок андрогенів. У жировій тканині андрогени перетворюються на естрогени, в результаті чого виникає гіперестрогенемія. Підвищений рівень естрогену спричинює збільшення лютеїнізуючого гормону (ЛГ) в гіпофізі, що, в свою чергу, викликає гіперандрогенемію в клітинах яєчника або теки (клітини фолікулярної оболонки). Також в гіпофізі виробляється фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), який у здорових жінок перетворює андрогени в естрогени. Зі збільшенням співвідношення ЛГ/ФСГ при СПКЯ гіперандрогенемія зростає. Це призводить до потовщення зовнішньої стінки яєчника, що додатково блокує дію ФСГ. Результатом є нерегулярні цикли та ановуляція.

Є кілька варіантів входу в це порочне коло:

  • Первинні внутрішньояєчникові розлади, такі як аутосомно-домінантні дефекти генів, можуть спричинити посилене вивільнення андрогену.
  • Хронічний стрес може спровокувати порушення регуляції секреції ЛГ через збільшення ендорфінів і цитокінів у центральній нервовій системі.
  • Ожиріння також може призвести до збільшення секреції ЛГ через кілька проміжних етапів.

Інсулін у головній ролі

Інсулін має велике значення при СПКЯ: він діє як стимулятор клітин тека і разом з ЛГ викликає андроген-продукуючий ефект. Крім того, інсулін пригнічує утворення в печінці глобуліну, що зв’язує статеві гормони (SHBG), який зазвичай перехоплює деякі активні чоловічі гормони.

"Гіперінсулінемія є промотором гіперандрогенемії", - підкреслив Талер, оскільки інсулін має хронічну дію на клітини тека. Це стосується не тільки повних жінок, але і худих жінок із СПКЯ. Тому ці пацієнти також мають ризик розвитку таких захворювань, як метаболічний синдром, гестаційний діабет та діабет 2 типу, серцево-судинні захворювання або гіпертонія.

За словами Талера, яскравим свідченням цього є той факт, що навіть худорляві жінки з СПКЯ реагують на навантаження глюкозою із значно більшою секрецією інсуліну. Значення глюкози зазвичай (як і раніше) знаходяться в межах норми. У жінок із ожирінням з індексом маси тіла більше 30 кг/м2, з іншого боку, також порушується толерантність до глюкози.

Експерти суперечливо обговорюють можливий підвищений ризик раку у жінок із СПКЯ. Велике проспективне дослідження щодо підвищеного ризику раку молочної залози не показало кореляції із синдромом. Існує також мало доказів підвищеного ризику раку ендометрія; існують суперечливі дослідження щодо ризику раку яєчників. Проте, за словами Талера, ця гіпотеза "все ще в кімнаті".

Метформін знижує рівень андрогенів

Знання про те, що інсулін відіграє важливу роль у процесі захворювання, призвело до використання протидіабетичного метформіну при СПКЯ. Міжнародні дослідження показали, що терапія метформіном може значно знизити рівень андрогену та підвищити рівень ГСГГ. В результаті менструальний цикл нормалізується, а фертильність збільшується. Як протидіабетичний препарат, він також покращує параметри метаболічного синдрому, особливо резистентність до інсуліну. У багатьох пацієнтів терапія також супроводжується втратою ваги. Крім того, він знижує тригліцериди та систолічний артеріальний тиск, а також підвищує рівень холестерину ЛПВЩ. Лікування також виявляє позитивні наслідки для жінок з важкими прищами, але навряд чи це допомагає при гірсутизмі, сказав спікер.

Клінічно-діагностичні параметри Жінки з СПКЯ зазвичай мають підвищений рівень ЛГ при нормальному рівні ФСГ. Однак література не визначає гіперсекрецію ЛГ рівномірно: деякі робочі групи говорять про підвищене значення, якщо значення ЛГ більше 10 МО/мл у дні від трьох до семи циклу; Інші визначають коефіцієнт ЛГ/ФСГ на день 7 циклу і припускають гіперсекрецію ЛГ, якщо цей фактор вище 1,5.

Такі андрогени, як тестостерон, андростендіон або DHEAS (дегідроепіандростерон сульфат), помірно підвищені. SHBG, як правило, низький, що часто значно підвищує індекс вільного тестостерону та андрогену. Рівень естрадіолу, як правило, знаходиться у верхньому діапазоні норми. Через відсутність дозрівання фолікула рівень прогестерону знижується.

Якщо пацієнти з ожирінням хочуть мати дітей, їм слід спочатку зменшити жирову тканину, оскільки одне лише це часто може призвести до спонтанної овуляції. Якщо це не варіант, Dr. Хелен Будіман, Мюнхен, введення кломіфену як перший вибір, оскільки він недорогий і простий у використанні. Однак слід звертати увагу на можливу поліовуляцію або багатоплідну вагітність, а це означає, що необхідний пильний контроль. Однак проблема полягає в тому, що велика кількість жінок стійкі до дії антагоніста рецепторів естрогену. Потім радиться стимуляція низькими дозами ФСГ. За словами Будімана, більш високий рівень овуляції та вагітності досягається комбінацією кломіфену та метформіну: гінеколог посилався на дослідження, в якому 89 відсотків пацієнтів досягли спонтанної овуляції за допомогою комбінації, порівняно з 12 відсотками у групі плацебо.

Однак пероральні протидіабетичні препарати вважаються потенційно тератогенними; Існує суворе показання до прийому метформіну під час вагітності. Однак первинні дослідження щодо застосування метформіну вагітним жінкам із СПКЯ не показали збільшення частоти вад розвитку або затримки розвитку у плодів. Натомість кількість жінок із гестаційним діабетом зменшилась; рівень абортів на ранніх термінах також був значно нижчим.

На основі цих даних продовження прийому метформіну під час вагітності в даний час є предметом суперечливих дискусій. У будь-якому випадку для Талера не представляє проблеми давати метформін до встановлення вагітності, а потім припинити його. Він рекомендував розпочинати лікування "повзучою" дозою, а потім продовжувати з 500 мг метформіну двічі на день у жінок до 60 кг та з 850 мг метформіну двічі на день у жінок понад 60 кг. Оскільки метформін не схвалений у Німеччині для показання СПКЯ, призначення метформіну може здійснюватися лише в контексті досліджень або поза призначенням у сенсі терапевтичної спроби. Тому витрати на терапію не покриваються медичними страховими компаніями.

Критерії Роттердама Європейське товариство репродукції та ембріології людини (ESHRE) та Американське товариство репродуктивної медицини (ASRM) переглянули так звані роттердамські критерії СПКЯ на конгресі в Роттердамі у 2003 році. Відповідно, повинні бути виконані два з трьох наступних критеріїв:

  • клінічні та/або біохімічні докази гіперандрогенемії
  • хронічна ановуляція
  • більше дванадцяти кіст біля краю, від 6 до 9 мм на яєчник (від 14 до 33 відсотків)
  • Діагностика виключення включає:
  • Андрогенітальний синдром
  • Хвороба Кушинга
  • Андрогеноутворюючі пухлини: яєчники, наднирники

Жінки з СПКЯ часто страждають від косметичних проблем, таких як гірсутизм або випадання волосся через підвищений рівень андрогенів. Хоча андрогени призводять до потовщення волосся на веллі на обличчі, вони роблять протилежний ефект на основне волосся. Лікар. Роберт Оксенкюн, Мюнхен, для лікування цих симптомів рекомендував антиандрогени, такі як ципротерон ацетат.

Прогестини збільшують глобулін, що зв’язує статеві гормони, і, таким чином, спричиняють зменшення вільно доступних андрогенів. Додаткового ефекту можна досягти за допомогою комбінації з етинілестрадіолом (ЕЕ). За словами Оксенкюна, до 90 відсотків успіху терапії можна досягти за призначенням перорального контрацептиву, такого як Diane®35. Також можуть використовуватися контрацептиви, що містять інші гестагени, такі як дієногест у Valette® або дроспіренон у Yasmin® та Petibelle®. Однак оральні контрацептиви потрібно приймати протягом декількох місяців, оскільки антиандрогени можуть мати ефект лише під час фази росту волосся.