Жіноче здоров’я та гормони

Ризик небажаних явищ під час гормональної терапії можна значно зменшити за допомогою індивідуально адаптованого лікування. Навіть рекомендація S3 прямо вказує на відмінності між окремими естрогенами, гестагенами та їх комбінаціями, а також на ефекти різних лікарських форм. Ризик тромбозу, зокрема, може значно зменшити трансдермальне введення естрогенів.

При прийнятті рішення про індивідуальну гормональну терапію, яка є максимально безпечною, корисними є не лише результати досліджень з найвищим рівнем доказів. Як сказав професор Альфред О. Мюк (Тюбінген) на симпозіумі компанії Dr. Каде/Бесінс заявила на з'їзді підвищення кваліфікації Федеральної жіночої медичної академії в Дюссельдорфі, що також слід брати до уваги дослідження випадків контролю та спостереження з великою кількістю випадків. Крім того, слід враховувати біологічну правдоподібність можливого впливу синтетичних та фізіологічних гормонів.

Спеціальні варіанти трансдермальної гормональної терапії

Через відсутність ефекту першого проходження доза естрогенів через шкіру значно нижча. На відміну від перорального прийому, білки печінки не регулюються. Отже, надшкірне надходження естрогену при вадах печінки та різноманітних внутрішніх захворюваннях або порушеннях обміну речовин є набагато вигіднішим з точки зору безпеки.

Менше тромбозу з трансдермальними естрогенами

З гормональної точки зору ризик венозної тромбоемболії в першу чергу залежить від естрогену. Пероральні естрогени збільшують його за рахунок посиленого виробництва факторів згортання в печінці. Трансдермальний естрадіол є набагато безпечнішим при цьому утворенні тромбозу.
Тому Муек не сумнівається, що ризик тромбозу може бути мінімізований трансдермальними естрогенами. Цей аспект стане ще більш важливим у майбутньому, коли мова зайде про безпеку гормонів через безконтрольне зростання ожиріння серед населення.
Загалом, ризик тромбозу залежить від віку, і, якщо схильний до цього, він визначається генетично - і він корелює з надмірною вагою та ожирінням. Жінка з індексом маси тіла> 30 кг/м 2 має порівняно вищий ризик, ніж жінка з нормальною вагою з гетерозиготним фактором V мутація Лейдена.

Більший захист у разі мутацій

Французьке дослідження випадків контролю групи ESTHER вже показало вищий рівень безпеки: при пероральному застосуванні естрогенів ризик збільшився більш ніж у чотири рази (АБО 4,3), тоді як при трансдермальному введенні не спостерігалося значного збільшення (АБО 1,2).
У жінок з гетерозиготними варіантами протромботичного гена (мутація фактора V Лейдена, мутація протромбіну 20210A) сам по собі підвищений ризик тромбозу (OR 4.1) при трансдермальній терапії естрогеном не був клінічно значущим (OR 4.2). Навпаки, пероральні естрогени продемонстрували 25-кратне збільшення венозного тромбозу (АБО 25,5).

Надмірна вага та ожиріння є серйозними факторами ризику

Подальше дослідження показує, що надмірна вага та ожиріння також є серйозними факторами ризику. У жінок з ІМТ до 25 кг/м 2 було визначено майже шість разів ризику (АБО 5.9) при застосуванні пероральних естрогенів (трансдермально 1.2). У "ваговій категорії" між 25 і 30 вона зросла вдесятеро (АБО 10,2, трансдермальна 2,9). При ще вищому ІМТ ризик оральних естрогенів був приблизно у 20 разів вищий (АБО 20,6, трансдермальний 5,4)(Рис.).

Більша безпека трансдермального естрадіолу (група ESTHER): У жінок з ІМТ до
25 кг/м 2, пероральний естроген визначав ризик майже в шість разів (АБО 5.9), тоді як не спостерігалося значного збільшення ризику при трансдермальному введенні (АБО 1.2) (згідно з Canonico M, et al. 2006. J Thromb Haemostasis 4: 1259-1265).

Англійські вчені прийшли до таких самих позитивних висновків щодо введення трансдермального естрогену в популяційному дослідженні, в якому проводилося понад 23000 випадків та 232000 контролів: При застосуванні трансдермальних естрогенів окремо або в комбінації з гестагенами ризик венозної тромбоемболії становив 1,00 не збільшено, тоді як при пероральному прийомі естрогенів або оральних комбінацій естрогену-гестагену помітно значне збільшення (aRR 1,52).

Можливий вплив прогестинів

У цьому контексті прогестиновий компонент відіграє субординаційну роль. Тим не менше, дослідження WHI вже дало чіткі асоціації: Порівняння моногрупи з комбінованою групою показало, що додавання медроксипрогестерону ацетату (МРА) до естрогенів коней збільшує естрогенний ризик венозного тромбозу ще на 60% (HR 1,34 Моно Рука, задня 2.09 комбінована рукоятка.
У дослідженні E3N автори також знайшли вказівки на вплив гестагенного компонента: комбінація трансдермального естрадіолу (дозований гель Гінокадін ®) з природним прогестероном не призвела до суттєво підвищеного ризику (HR 0,9), саме тому автори вважають цю сполуку більш безпечною класифікувати. Навпаки, комбінація з норпрегнаном-гестагеном призвела до збільшення дослідження ESTHER після корекції на ожиріння, сімейний анамнез та варикоз (АБО 4.0).

Ризик раку молочної залози: відсутність групового впливу на прогестини

Вибір прогестагену також важливий для фахівців щодо ризику раку молочної залози: деякі прогестини можуть стимулювати доброякісні та злоякісні клітини молочної залози незалежно від факторів росту та естрадіолу. Тому він не припускає групового ефекту. Слід також враховувати індивідуальні механізми детоксикації, які працюють добре або погано.
Зазвичай сильне розмноження клітин стимулюється стромальними факторами росту, процеси контролюються специфічними рецепторами на клітинній мембрані. Вони стимулюються синтетичними гестагенами, але не прогестероном, як показав Мюк на основі власних досліджень.
Загалом, підвищений ризик раку молочної залози при тривалому застосуванні не можна виключати для будь-якої форми гормональної терапії. Однак його можна мінімізувати шляхом трансдермального введення найнижчої ефективної дози естрадіолу в поєднанні з прогестероном. Жінки можуть внести значний внесок у зниження ризику раку молочної залози, прийнявши відповідний спосіб життя: спортивна активність, зменшення зайвої ваги та вживання алкоголю - навіть згідно з останнім дослідженням, проведеним Німецьким центром дослідження раку - мають не малий вплив.

Звітність: доктор Ренате Лейнмюллер, Вісбаден

Джерело: Симпозіум з нагоди конгресу підвищення кваліфікації Федеральної гінекологічної академії: „Здоров’я жінок та гормони: зниження ризику шляхом індивідуального лікування”, 18 лютого 2011 р. У Дюссельдорфі. Організатор: Dr. Kade/Besins Pharma GmbH.

На довгому шляху з таблетками та гепарином

При розрахунку індивідуального ризику для профілактики венозної тромбоемболії ожиріння повинно враховуватися як незалежний фактор ризику. Професор Гельмут Шінцель (Майнц) прогнозував, що гінекологам все більше доведеться враховувати цей момент. Фахівець з коагуляції класифікував профілактику жінок із ожирінням як необхідну ще до запланованих лапароскопій.

Основні хірургічні втручання в гінекології пов'язані з 15-40% ризиком венозного тромбозу. При гетерозиготній мутації фактора V лейденського ризику існує семикратний ризик, при гомозиготній мутації ймовірність зростає до 40-100.

Фактор ризику знерухомлення є проблемою не тільки для людей з ожирінням під час втручань, але вже в повсякденному житті - і особливо на шляху до далеких місць на відпочинку: Шінцель точно вживає таблетки від зайвої ваги та повних дівчат та жінок перед далеким рейсом Слід розглянути можливість профілактики тромбозів. У цих випадках слід використовувати низькомолекулярні гепарини - а не ацетилсаліцилову кислоту, як рекомендують деякі органи.