Жіночі проблеми; у старості - перспектива лікаря загальної практики • лікар загальної практики в Інтернеті
Коли за пацієнтами похилого віку доглядає лікар загальної практики, слід також враховувати типові вікові проблеми в сечостатевій області. Оглядами раннього виявлення у гінеколога часто нехтують, а проблеми в області статевих органів приховують від сорому. Це саме там, де ми, як сімейні лікарі, затребувані і в ідеалі формуємо інтерфейс до фахівця.
Типові вікові проблеми в області статевих органів обумовлені кількома змінами, які йдуть паралельно з віком: Постклімактеричний дефіцит естрогену призводить до урогенітальної атрофії. Частота злоякісних утворень зростає з віком, включаючи пухлини в області статевих органів. У старшої жінки часто буває кілька пологів позаду, і, як наслідок, проблема спуску та нетримання сечі. Наступні гериатричні гінекологічні розлади описані з точки зору лікаря загальної практики:
- Симптоми дефіциту естрогену
- урогенітальна атрофія
- Спуск
- фтор
- Кровотечі після менопаузи
- Сексуальність у літньому віці
Симптоми дефіциту естрогену
Приблизно до п’ятдесяти років вироблення яєчників естрогену поступово зменшується. Місячні стають більш нерегулярними, поки остаточно не припиняються повністю. Остання менструація називається менопаузою. Період гормональних змін, клімактеричний, триває приблизно від п'яти років до менопаузи до приблизно двох-трьох років потому.
Від 60 до 95% жінок у менопаузі страждають від вазомоторних розладів, так званих припливів.
На психічні симптоми, а також на депресивний настрій, розлади сну та забудькуватість часто скаржиться. Однак дискусійно, чи це пов'язано лише з відсутністю естрогену.
Важливими змінами органів, спричиненими втратою естрогену, є остеопороз, зміни ліпідного обміну із збільшенням серцево-судинного ризику та урогенітальна атрофія з відповідними наслідками, про що буде детальніше розказано нижче.
Системна гормонозамісна терапія (ЗГТ) може значно полегшити вазомоторні скарги. Для цього показання можна використовувати ЗГТ. У жінок з все ще наявною маткою слід вибирати комбінацію естроген/прогестаген, щоб зменшити ризик раку ендометрія; інакше достатньо чистого заміщення естрогеном. Ризик тромбоемболічних явищ можна значно зменшити, застосувавши трансдермальний естроген, завдяки чому "перший прохід" через печінку обходить.
Ризик раку молочної залози від ЗГТ значною мірою залежить від вибору гестагену. Чистий прогестерон повинен мати тут навіть захисний ефект. Окрім позитивних для рецепторів прогестерону раку молочної залози в анамнезі, немає протипоказань для терапії гестагеном.
Переваги ЗГТ для жінок із підвищеним ризиком остеопорозу суспільства остеологів розглядають як імовірні, але лише відразу після менопаузи протягом п’яти-десяти років.
Однак системна ЗГТ навряд чи відіграє роль у геріатричних пацієнтів.
Випадок 2: 63-річна курця приймає пероральний препарат естроген-прогестаген для розладів сну з менопаузи у віці 52 років. Оскільки прогестерон, ймовірно, має ефект поліпшення сну, пацієнтка та її сімейний лікар погоджуються приймати 100 мг прогестерону (Utrogest®) ввечері. Оскільки для цього вказівки немає схвалення, це правило "не на етикетці".
Урогенітальна атрофія
Втрата естрогену після менопаузи призводить до зменшення припливу крові до сечостатевої тканини, далі до зменшення вмісту колагену і, таким чином, до втрати еластичності. Наслідки - збільшення сухості піхви, зниження бар’єрної функції з наслідком колонізації патогенними мікробами.
Найпоширенішими скаргами є нетримання сечі та стресове нетримання, диспареунія та вагінальний фтор. Симптоми найбільш ефективно лікуються за допомогою місцевої естрогенної терапії у вигляді супозиторіїв або вагінального крему (Oekolp®, Ovestin®, Linoladiol®). Протипоказань немає, як при системному введенні гормонів.
Була запропонована місцева естрогенізація вагінальним кремом Oekolp® щодня протягом одного тижня, а потім один-два рази на тиждень. Потім сухість зникла, і статевий акт знову можливий.
Спуск
Скарги на спуск є поширеною проблемою у жінок старшого віку. Часті пологи, ожиріння та важке підняття важливі. Опущення стравоходу разом із тканиною, що утворюється в результаті, змінюється, і наша вертикальна хода посилює цю проблему. Анатомічно розмежовують різні прояви спуску. Основним симптомом є скарга "ніби щось тисне або щось випадає", часто в поєднанні з проблемами утримання. Оскільки це тема, заслана соромом, сімейному лікареві часто доводиться запитувати конкретно. Нерідкі випадки, коли доглядач звертає увагу, бо "щось визирає внизу".
Випадок 5: У 76-річної пацієнтки із ожирінням після трьох пологів запах сечі був помічений під час планового фізичного огляду. Коли вона обережно запитала, вона сказала, що у неї було відчуття: "Щось тисне і сеча розбризкується при кашлі та чханні". Під час огляду області вульви відхилень не було. Пропонуються вправи на тазове дно та контроль ваги, а також місцева естрогенна терапія вагінальним кремом. Потім пацієнтці вдається зменшити свою вагу на 3 - 4 кг. Відчуття тиску значно покращується. Нестримність стресу зберігається. Направляється направлення в оперативний центр, де пропонується малоінвазивна процедура з так званою стрічкою ТОТ.
фтор
Фтор на статевих органах у жінок похилого віку в основному спричинений естроген-дефіцитним кольпітом. Через атрофію слизової оболонки відсутня бар’єрна функція слизової оболонки піхви, що призводить до неспецифічної бактеріальної колонізації частково гнійним фтором. Також може бути уражений ендометрій. Знову ж таки, місцева терапія естрогенами - перший варіант.
При сильно гнійному фторі тетрациклін у поєднанні з макролідним антибіотиком або інгібітором гірази рекомендується приймати всередину принаймні протягом десяти днів. Оскільки злоякісна пухлина може стояти за статевим фтором, по можливості також повинна відбутися презентація гінекологу.
У разі свербіння слід також враховувати колонізацію грибків. Оскільки вагінальний мікоз пов'язаний з естрогеном, він досить рідко зустрічається у літніх жінок. Виняток становлять діабетики та жінки, які отримують місцеву або системну терапію естрогенами. Свербіж вульви також може бути пов’язаний із склерозом генітального лишаю (рис. 1). Тканина вульви переливається блідо-молочним. Трохи атрофічний крем з кортизоном допомагає симптоматично, напр. B. Клобетазол. Також важливий догляд за високоякісними жирними кремами. Слід уникати надмірного миття, особливо з милом. Існує низький ризик розвитку раку вульви. Трансфер вчасно!
Кровотечі після менопаузи
"Будь-яка вагінальна кровотеча в постменопаузі є злоякісною пухлиною, доки не буде доведено протилежне".
Проводиться діагностичне стирання. На щастя, це була поліпозна гіпертрофія ендометрію без ознак злоякісності.
Випадок 8: 80-річний підтягнутий пацієнт раптово отримав вагінальні плями. Тут також домовляються про швидкий прийом до фахівця. Діагностовано рак ендометрія. Це можна було лікувати вчасно.
Випадок 9: 79-річного поліморбідного, прикутого до ліжка пацієнта з відомим раком ендометрія доглядають вдома. З метою стримування кровотечі, прогестин у високих дозах (500 мг МФА щодня) вводять паліативно після консультації з гінекологом.
Наведені вище приклади ілюструють важливість хорошої співпраці з колегами-спеціалістами, а також наше значення як лікарів загальної практики для мотивації наших старших пацієнтів на необхідне лікування.
Сексуальність у літньому віці
Існує кілька статистичних даних про статеву активність жінок у літньому віці, але вони не виправдовують великих індивідуальних відмінностей. Справа в тому, що лібідо і здатність до оргазму не втрачаються навіть після гормональних змін і навіть у літньому віці.
Індивідуальні відмінності в статевій активності залежать як від органічних, так і від психологічних факторів чи факторів, пов’язаних із стосунками. Часто літня жінка вже овдовіла через більшу тривалість життя. Або вона вихователь свого хворого або немічного партнера.
Органічні зміни в жіночих статевих органах, які можуть призвести до диспареунії, та їх можливе лікування вже були описані в розділах вище.
З подякою доктору Хаджо Вілкенс, головний лікар гінекологічного відділення лікарні Кемпен, за співпрацю з нами та перевірку рукопису.