Журнал громадського здоров’я очей; Як отримати максимум користі від хірургії шкіри
Як отримати максимум від хірургії катаракти у хворих на цукровий діабет
Тунде Пето
Професор клінічної офтальмології, Університет Королеви в Белфасті, Інститут клінічних наук, корпус А, Белфаст, Ірландія, Великобританія.
Френк Санді
Офтальмолог та клінічний викладач, Університет Додома, Коледж наук про здоров'я, Танзанія.
Вайнет Кумар
Старший офтальмолог та спеціаліст з вітреоретинальної хірургії, Університет Віррал, навчальна лікарня NHS Trust, Віррал, Великобританія.
Пов’язаний вміст
Хірургія катаракти може вплинути на перебіг захворювань очей, пов’язаних із діабетом, але може знадобитися лікування цих станів та допомогти пацієнтам ефективно функціонувати. Ось кілька порад, як отримати максимальну віддачу від операції.
Цукровий діабет - це захворювання, що характеризується аномально високим рівнем цукру в крові (рівнем цукру в крові), що викликається або недостатнім вмістом інсуліну (тип 1), або зниженою ефективністю інсуліну (тип 2). Лікування діабету 1 типу вимагає ін’єкцій інсуліну; при діабеті 2 типу лікування складається з дієти, фізичних вправ та таблеток інсуліну або ін’єкцій, якщо це необхідно.
Вплив катаракти двоякий:
1 Погана видимість сітківки може зробити немислимим лікування (лазерними або інтравітреальними ін’єкціями) очних ускладнень діабету, таких як діабетична ретинопатія або макулопатія. Якщо їх не лікувати, ці ускладнення можуть перейти до стадії, коли потенційний зір буде настільки низьким, що видалення катаракти не призведе до поліпшення зору.
2 Втрата зору через катаракту викликає практичні труднощі, особливо щодо своєчасного прийому препаратів для контролю рівня цукру в крові. Особливо це стосується людей, яким необхідно вводити інсулін.
На жаль, катаракта, як правило, починається рано у людей з діабетом і швидко прогресує, якщо контроль рівня цукру в крові не є оптимальним. Це, швидше за все, відбувається через осмотичні зміни кришталика, які зазвичай призводять до помутніння кришталика в корі або під задньою капсулою.
Визначте хворих на цукровий діабет
У країнах із низьким та середнім рівнем доходу діагноз діабету часто ставлять вперше, коли людина звертається до офтальмологічного відділення для операції на катаракті. Тому перед проведенням операції важливо провести ретельний анамнез, ретельний огляд очей та аналіз цукру в крові, щоб виявити людей, які можуть страждати на діабет.
Молоді люди як з діабетом, так і з катарактою протягом багатьох років нехтували контролем рівня цукру в крові або не мали доступу до служб для ефективного контролю діабету. Якщо рівень цукру в крові не контролюється, запобігти втраті зору від діабетичної ретинопатії буде дуже важко.
Орієнтація
Пацієнтів з катарактою, які додатково страждають на цукровий діабет, слід направляти до ендокринолога або відповідного кваліфікованого лікаря для лікування діабету.
Переконайтесь, що ендокринолог або лікар знають, куди направляти хворих на цукровий діабет на регулярні огляди сітківки, під час яких лікар-фахівець з очей буде шукати ознаки захворювань очей через діабет (діабетична ретинопатія та діабетична макулопатія).
Ризики операції з приводу катаракти
Існує ризик розвитку очних станів, пов’язаних з діабетом, після операції з приводу катаракти. Це залежить від наступних факторів:
- Ступінь ретинопатії та макулопатії на момент операції
- Виникнення або відсутність ускладнень під час операції
- Контроль рівня цукру в крові.
Всі ці фактори впливають на перебіг ретинопатії. Білка та ін. 1 зауважив, що у групи досліджуваних ними перебіг ретинопатії в основному був обумовлений природною історією захворювання, а неускладнений факоексерез не прискорював самостійно перебіг ретинопатії після операції. Примітка редактора Примітка: Важливо зазначити, що в цьому дослідженні не проводилося порівняння факоемульсифікації з хірургічним втручанням на катаракті з невеликим розрізом.
Zaczek та співавт. 2 та обсерваційне дослідження UK DR EMR (UK Diabetesic Retinopathy Electronic Medical Record) 3, проведене у Великобританії, показало, що очі з раніше існуючим макулярним набряком мали найгірший прогноз для зорової реабілітації. Якщо очне дно видно перед операцією і є діабетична ретинопатія та/або діабетична макулопатія, перед операцією з приводу катаракти добре дотримуватися рекомендацій щодо лікування, описаних у таблиці 1, щоб запобігти погіршенню діабетичної ретинопатії.
Таблиця 1 Ведення хворих на цукровий діабет після операції з приводу катаракти
| Відсутність діабетичної ретинопатії (ДР) | Виписка з лікарні та щорічний скринінг |
| М'який нерозповсюджувальний РР | Виписка з лікарні та щорічне обстеження або спостереження в лікарні |
| Важка нерозповсюджена АР | Панретинальна лазерна фотокоагуляція або ін’єкції анти-VEGF (якщо пацієнти мешкають далеко від лікарні), або лікарняне спостереження та флюоресцеїнова ангіографія очного дна |
| Проліферуюча РД | Панретинальний лазер або фотокоагуляція проти VEGF |
| Діабетичний макулярний набряк (DME) та легкий непроліферативний DR | Анти-VEGF із або без панретинальної лазерної фотокоагуляції |
| ЦРТ і проліферуюча РД | Анти-VEGF та панретинальна лазерна фотокоагуляція |
| Діабетична макулопатія | Нестероїдні протизапальні засоби або лазерна фотокоагуляція панретину або анти-VEGF або кортикостероїди |
Спілкування з пацієнтами
Важливо керувати очікуваннями пацієнтів з катарактою, які також є діабетиками, оскільки втрата зору через діабетичну хворобу очей може вплинути на ступінь поліпшення зору після операції.
Обговорення з пацієнтами усіх ризиків та переваг лікування є важливою частиною лікування як до операції, так і після операції, оскільки це допомагає обом сторонам чітко зрозуміти потенційні візуальні результати операції. Перш ніж отримати згоду, слід обговорити можливу потребу в післяопераційних втручаннях, таких як лазерне лікування та/або ін’єкції анти-VEGF. Важливо переконатись, що пацієнт може повернутися до медичного центру для проведення цих процедур, і що він готовий це зробити.
Коли пацієнт має більш запущене захворювання, поцікавтеся в тому, яке лікування вони проходили (наприклад, лікування лазером, ін’єкції проти VEGF або інтравітреальні кортикостероїдні ін’єкції); це може вплинути на результати втручання.
З судово-медичної точки зору важливо ретельно фіксувати всю вищезазначену інформацію.
Ви можете покращити досвід пацієнта, чітко пояснивши, що їм потрібно робити, щоб доглядати за своїм оком після операції, і пояснивши, за яких обставин їм потрібно буде повернутися в клініку. Визначте конкретних співробітників, які стануть першим контактним пунктом для пацієнтів, і чітко їх ідентифікуйте. Це дозволить мінімізувати кількість пацієнтів, які не з'являться на післяопераційні візити та подальші подальші візити.
Контроль рівня цукру в крові
Питання контролю рівня цукру в крові у хворих на цукровий діабет до операції з приводу катаракти завжди виникало. Однак опублікованих доказів не свідчить про те, що високий рівень цукру в крові на момент операції негативно впливає на результат 4, і ризик скасування операції для пацієнта (який може не повернутися) може бути більшим, ніж користь - якщо є - відкласти операцію, поки пацієнт не покращить контроль рівня цукру в крові.
Однак нерозумно вживати заходів для зниження рівня цукру в крові (наприклад, шляхом додаткової ін'єкції інсуліну в день операції, якщо у пацієнта з діабетом 1 типу дуже високий рівень цукру в крові) 5 .
Інтраопераційні міркування
Операція катаракти у хворих на цукровий діабет може бути ускладнена через діабет. Може спостерігатися погане розширення зіниць через гіпотонію м’язів райдужки, вторинну до вегетативної нейропатії; це часто буває у пацієнтів із хронічним діабетом. Якщо розширення погане або пацієнт має інтраопераційний міоз, може знадобитися ручне розширення зіниці за допомогою ретракторів райдужки або проведення іридектомії (див. Сторінки 8–9).
У молодих хворих на цукровий діабет з катарактою слід бути особливо обережними під час операції, оскільки еластичність їх капсули, як правило, призводить до ускладнень, таких як капсульні розриви. Ви можете забарвити передню капсулу розчином трипанового синього для очей.
Післяопераційне запалення часто важче у хворих на цукровий діабет. Це може призвести до скорочення передньої капсули та фімозу, що обмежить видимість периферичної сітківки після операції.
Тому необхідно зробити великий капсулоргексис, що означає, що оптика внутрішньоочної лінзи повинна мати діаметр не менше 6 мм.
Післяопераційний догляд
В ідеалі пацієнти з діабетом, які нещодавно перенесли операцію з приводу катаракти, повинні ретельно пройти огляд, включаючи детальний огляд очного дна, щоб перевірити наявність надмірного запалення та ознак діабетичного захворювання очей. Запропонуйте процедури, наведені в таблиці 1.
Обговорення
Хірургія катаракти у хворих на цукровий діабет є складною темою. Рівень ретинопатії на момент операції, ступінь складності операції та контроль діабету мають потенційний вплив на перебіг діабетичної хвороби очей.
Незважаючи на ці ризики, хірургія катаракти може бути необхідною для ефективного функціонування пацієнта та покращення їх дотримання ліків, призначених для лікування діабету. Також може знадобитися хірургія катаракти для лікування діабетичної хвороби очей за допомогою паретинальної лазерної фотокоагуляції або інших варіантів лікування.
Список літератури
1 Білка Д та ін. Проспективне, контрольоване випадками дослідження природного анамнезу діабетичної ретинопатії та макулопатії після неускладненої операції з факоемульсифікації катаракти у пацієнтів з діабетом 2 типу. Br J Ophthalmol 2002; 86: 565–571
2 Zaczek A et al. Візуальні результати після факоемульсифікації та імплантації ІОЛ у хворих на цукровий діабет. Br J Ophthalmol 1999; 83: 1036-41
3 Денністон А.К. та ін. Група електронних медичних записів діабетичної ретинопатії у Великобританії (UK DR EMR), Звіт 2: реальні дані про вплив операції на катаракті на діабетичний макулярний набряк. Br J Ophthalmol 2017; 101: 1673–1678.doi: 10.1136/bjophthalmol-2016-309838.
4 Keay L, Lindsley K, Tielsch J, Katz J, Schein O. Звичайне передопераційне медичне тестування на хірургію катаракти. Кокранівська база даних Syst Rev. 2012, 14 березня; (3): CD007293. doi: 10.1002/14651858. CD007293.pub3.
5 Кумар та співавт., Глікемічний контроль під час операції з приводу катаракти під локорегіональною анестезією: проблема, що зростає, і ми не є мудрішими. Br J Anaesth 2016; 17) 6): 687-691.