Значення рН сечі слід підтримувати між 7,0-7,2.
Літіаз сечоводу - терапевтичні розчини
Лікар Новак Богдан
Камені сечоводу - це камені, мігруючі з нирки або рідше, що утворюються в сечоводі, зазвичай вторинні вродженим вадам розвитку цього сегмента.
Залежно від локалізації, камені в сечоводах можуть бути:
- поперековий (у верхній частині сечоводу);
- клубова (в середній частині сечоводу, розташованій позаду тазових кісток);
- таз (у нижній частині сечоводу).
Над місцем розрахунку з’являється застій сечі з розтягненням (розширенням) сечовивідних шляхів, а іноді і інфекцією. Камені в сечоводі можуть спричинити повну або неповну непрохідність сечоводу. Це спричиняє прогресивне зниження функції нирок шляхом виведення з організму сечі та токсичних продуктів.
Альтернативи для лікування каменів у сечоводах можуть включати:
- екстракорпоральна літотрипсія ударних хвиль (ESWL);
- ретроградний ендоскопічний підхід (уретероскопія);
- черезшкірна нефролітотомія (НЛП);
- відкрита хірургія (насправді відображає дзеркало невдачі інших методів або нехтування еволюцією, що використовується все рідше).
Перш ніж застосовувати хірургічний метод для лікування каменів на сечоводах, завжди слід лікувати інфекцію сечовивідних шляхів. Лікування інфекції сечовивідних шляхів має бути обране урологом на основі лабораторних досліджень сечі (загальний аналіз сечі, посів сечі), проведених вами перед призначенням процедури лікування або хірургічного втручання. У разі інфекції сечовивідних шляхів або значної обструкції необхідно провести дренаж сечі, який передбачає хірургічну операцію малого та середнього ступеня: катетеризацію сечоводу, виконану ендоскопічно або черезшкірно нефростомію.
Пацієнти з порушеннями згортання крові або які отримують антитромбоцитарну або антикоагулянтну терапію (наприклад, Синдром, Тромбостоп, Прадакса, Елікіс, Плавікс, Тромбекс, Аспірин, Аспентер, Аспірин Кардіо або будь-яка інша форма ліків, яка може мати ці ефекти) інформувати уролога про існування супутніх захворювань або про таке лікування, оскільки воно вимагає консультації з питань внутрішньої медицини/кардіології, щоб встановити відповідні заходи лікування або про те, як тимчасово замінити/припинити лікування, до початку хірургічного лікування літіазу (ESWL, НЛП, черезшкірна нефростомія, лапароскопічна або відкрита операція). Після корекції порушення згортання крові ЕШЛ стає безпечним методом лікування. В іншому випадку уретероскопія є альтернативою, з меншим ризиком.
A. Медикаментозне лікування (із симптоматичним значенням або з лікувальною метою - елімінація каменю - і запобігання рецидиву літіазу):
1) Лікування включає заходи виключення (усунення) розрахунку природним шляхом, разом із лікуванням для запобігання рецидивів.
Вимірювальні заходи включають:
- стимуляція діурезу, споживаючи 2-3 літри рідини на день, але фракціонували протягом дня (у невеликих і частих кількостях), щоб забезпечити постійне вироблення та виведення сечі, що може зменшити частоту епізодів болю та водночас це сприяє просуванню конкременту до сечового міхура (мимовільне усунення);
- введення спазмолітиків, протизапальних препаратів, антипростагландинів або альфа-адреноблокаторів або блокаторів кальцію;
Протизапальне лікування також може застосовуватися для запобігання повторним епізодам ниркової кольки.
Лікування вигнанням слід припинити, якщо виникають ускладнення (інфекція сечовивідних шляхів, що може проявлятися лихоманкою, ознобом, помутнінням сечі, зміненим загальним станом, постійними болями в коліках, порушенням функції нирок).
При застосуванні альфа-адреноблокаторів можуть відзначатися такі побічні ефекти, як ретроградна еякуляція або гіпотонія (що може проявлятися запамороченням).
2) Хіміолітична обробка (для розчинення каменів)
Хемоліз каменів або фрагментів літіазу може бути використаний як додатковий метод для усунення дрібних каменів або уламків, отриманих в результаті інтервенційного лікування.
Камені, що складаються з сечової кислоти, можуть бути розчинені шляхом перорального хіміолізу. Це лікування не застосовується до каменів уратів натрію або амонію. Вимірювання рН сечі та рентгенологічний аспект розрахунку надають урологу інформацію про його природу.
Пероральний хемоліз заснований на підщелачуванні сечі шляхом введення сполук, що мають такий ефект (лужний цитрат або харчова сода). Значення рН сечі слід підтримувати між 7,0-7,2. Коригування доз підщелачуючих ліків виконує пацієнт, який самостійно контролює значення рН сечі, відповідно до показань, отриманих від уролога.
У випадку з каменем сечової кислоти, який знаходиться в тазовому сечоводі, комбінація алкалізуючого лікування сечі альфа-адреноблокатором може збільшити ймовірність спонтанного виведення. У цьому випадку можна простежити за зниженням концентрації уратів, вводячи алопуринол.
У разі об’ємних каменів рекомендується провести дренування сечі за допомогою стента сечоводу, встановленого ендоскопічно за допомогою невеликої/середньої хірургічної операції.
3) Загальне профілактичне гігієнічно-дієтичне лікування стосується:
Вживання рідини ("ліки від діурезу") повинно дозволяти розбавлену сечу для запобігання осадження кристалічних речовин. Рекомендується щодня вживати понад 2500 мл (2,5 літра) рідини в дозах приблизно 400 мл кожні 4 години, забезпечуючи таким чином постійний діурез близько 1400 мл.
Діурез повинен бути відносно постійним протягом 24 годин, щоб запобігти періодам фізіологічної олігурії між 0-4 та 8-12 годинами, коли реєструється пік концентрації ("розрахунок формується вночі").
Дієта має відносне значення. Відомо, що переважно ковбасна дієта, багата білками та жирами, викликає кислу сечу, а вегетаріанська дієта - лужну. При сечовому літіазі необхідно зменшити споживання білків тваринного походження, а при щавлевому - обмеження оксалігенної та оксаліфорової їжі (кава, шоколад). Вживання цитрусових, особливо лимона, підлужує сечу, корисно для профілактики кислих каменів. Зменшення споживання кальцію шляхом обмеження молочних продуктів запобігає потраплянню гіперкальціурії, зменшуючи ризик розвитку літіазу кальцію. Профілактика інфекції сечовивідних шляхів також є загальним заходом.
Активне лікування екстракції каменю включає ESWL, уретероскопію, НЛП та відкритий або лапароскопічний хірургічний підхід. ESWL - це метод вибору при лікуванні літіазу з розмірами менше 20 мм. Однак для каменів з певним хімічним складом (цистин, моногідрат оксалату кальцію та ін.) Екстракорпоральна літотрипсія має помірний успіх. Черезшкірний підхід є ефективним методом, рівень успіху якого перевищує 90%, але пов'язаний із збільшенням інвазивності та потенційної захворюваності. Ретроградна уретероскопія показана пацієнтам із резистентним до ESWL літіазом, особливо з розмірами менше 2 см. Відкрите хірургічне лікування практикується і сьогодні у обмеженій кількості випадків із точними показаннями, найчастіше у пацієнтів без мінімально інвазивного терапевтичного розчину або у запущених випадках. Аблятивна або репаративна лапароскопічна хірургія може успішно замінити майже весь спектр класичних відкритих втручань.
Показання до активного лікування каменів у сечоводах:
- розрахунки зі зниженою ймовірністю самовільної елімінації;
- постійні болі в коліках, незважаючи на достатні знеболюючі ліки;
- ниркова недостатність або двостороння або одиночна обструкція нирок.
1) Літотрипсія каменів у сечоводах:
- Екстракорпоральна літотрипсія ударних хвиль (ESWL);
- Літотрипсія після проштовхування каменю сечоводу в пієлокаліцеальну систему.
Стандартна антибіотикопрофілактика не рекомендується до проведення ЕШЛ. Однак профілактика рекомендується у разі наявності раніше встановленого стента сечоводу або у випадку підвищеного ризику наявності інфекції сечовивідних шляхів (уретро-сечовий міхур, катетер черезшкірної нефростомічної трубки, інфекція сечових шляхів).
Після проведення літотрипсії може бути пов’язане лікування із вигнанням, що може призвести до зменшення потреби в знеболюючому лікуванні.
Підвищений індекс маси тіла може спричинити нижчий рівень успішності літотрипсії, з цієї причини рекомендується втрата ваги перед виконанням цієї процедури.
- наявність вагітності через потенційний вплив на плід;
- порушення згортання крові, які повинні бути компенсовані принаймні за 24 години до лікування та не менше 48 годин після нього;
- неконтрольована інфекція сечовивідних шляхів;
- важкі вади розвитку або деформації скелета та виражене ожиріння, що перешкоджає легкій локалізації каменю та його вогнища;
- наявність артеріальної аневризми в районі каменю;
- наявність анатомічної перешкоди нижче рівня каменю.
Уролог повинен бути поінформований про наявність будь-якої з вищезазначених ситуацій, щоб прийняти відповідні навчальні та лікувальні заходи, щоб зменшити або усунути ризики виконання будь-якої процедури в умовах невідомої ситуації.
2) Уретероскопія з вилученням каменю як такого або після внутрішньотелесної літотрипсії
Жорстка уретероскопія може застосовуватися на всю довжину сечоводу. Однак технічний прогрес також дозволяє використовувати гнучкі уретероскопи в сечоводі.
Хірургічне втручання може проводитися під загальним наркозом або за допомогою спінальної анестезії або місцевої анестезії. Внутрішньовенна седація може бути проведена у пацієнтів з тазовими каменями в сечоводі. У операційній має бути наявне обладнання для флюороскопічного контролю, тому уролог буде представляти перед операцією та необхідність використання (якщо немає вагітності) обмеженої кількості опромінення протягом відносно короткого проміжку часу. Стенти для сечоводу слід встановлювати пацієнтам з високим ризиком розвитку ускладнень (наприклад, ураження сечоводу, залишкові фрагменти, крововиливи, перфорація, інфекція сечовивідних шляхів, вагітність) або у невизначених випадках для запобігання подальшим надзвичайним ситуаціям.
За винятком загальних ситуацій (наприклад, підвищений ризик загальної анестезії або нелікованої інфекції сечовивідних шляхів), уретероскопію можна проводити у всіх пацієнтів без конкретних протипоказань. Уретероскопію можна проводити пацієнтам із порушеннями згортання крові, у яких помірно високий рівень ускладнень.
SWL = літотрипсія ударної хвилі; URS = уретеро-рено-скопія.
3) Черезшкірний підхід/НЛП (зазвичай для локалізації поперекового відділу сечоводу, пов’язаного з каменями в нирках або важко практикується сечовивідних шляхів).
4) Ендовезикальний - розріз отвору сечоводу для каменів, вбудованих у прохід сечоводу.
5) Відкрита хірургія (уретеролітотомія стала великою рідкістю).
Ці інвазивні процедури, як правило, зарезервовані для особливих випадків, але прогноз хороший, із збільшеною частотою повного видалення конкременту та низьким рівнем виконання інших наступних процедур.
6) Лапароскопічний (для окремих випадків).
Ці інвазивні процедури зазвичай призначені для особливих випадків. Лапароскопічну уретеролітотомію можна проводити для великих каменів поперекового відділу сечоводу, як альтернативу уретероскопії або ESWL. Прогноз хороший, з високим рівнем повного зняття розрахунку та з низьким рівнем виконання інших наступних процедур.
Відповідно до керівництва Європейської асоціації урологів (ОАЕ), терапевтичні показання літіазу сечоводів диференціюються залежно від локалізації, розміру, ступеня обструкції, хімічного складу та потенційного зв’язку інфекції (таблиці 1,2,3,4).
Таблиця 1. Принципи інтервенційного лікування каменів у проксимальному відділі сечоводу (Орієнтована лікарняна група ОАЕ, 2007).
Таблиця 2. Принципи інтервенційного лікування каменів у середньому сечоводі (Панель з питань сечокам’яної хвороби ОАЕ, 2007).
Таблиця 3. Принципи інтервенційного лікування каменів у дистальному відділі сечоводу (Орієнтована група з питань сечокам’яної хвороби ОАЕ, 2007).
Таблиця 4. Рекомендації щодо лікування стейнштрассе (Рекомендаційна група ОАЕ з питань сечокам’яної хвороби, 2007).
Повторна оцінка даних, доступних за останніми метааналізами, призвела в 2007 році до вироблення консенсусу ОАЕ/АСУ (таблиця 5).
Таблиця 5. Ієрархія терапевтичних альтернатив першої лінії при літіазі сечоводів (ОАЕ/АУА - Нефролітіаз, 2007 р.).