Знання ставок лікарів - Права та пацієнти - Журнал Essentiel Santé
Чи знаєте ви, скільки вам насправді коштує консультація з лікарем? Непросто орієнтуватися між різними секторами, скоординованим шляхом догляду, вашими відшкодуваннями ... Деякі ключові моменти для кращого розуміння цих ставок.
Усі лікарі, які звертаються до пацієнтів, повинні відображати свої тарифи наочно і розбірливо, наприклад, у своїй приймальні. Вони повинні вказати остаточну суму консультації та докладно - за необхідності - доплати за екстрені консультації, вночі або під час домашнього візиту, консультацій для немовлят тощо. Крім того, вони повинні вказати, чи укладені вони контракти чи ні, і, якщо це так, незалежно від того, перебувають вони у секторі, що не включає плату, чи ні. Крім того, якщо їх плата перевищує 70 євро (з урахуванням перевитрати), вони повинні письмово повідомити свого пацієнта: про суму та характер вчинків необхідно чітко повідомляти на основі ціни.
Ставки, що стягуються лікарями, а також сума, яка служить основою для відшкодування примусової схеми, різняться залежно від дисципліни (лікар загальної практики або спеціаліста) та сектора діяльності (сектор 1 або сектор 2).
Конвенція та сектори: про що ми говоримо ?
Під час консультації з питань міської медицини (поза лікарняним сектором) можуть виникнути чотири сценарії щодо плати.
- Лікар має угоду та застосовує норми, встановлені договором: він перебуває у секторі 1.
- Лікар має домовленість, але має дозвіл перевищувати узгоджену норму: він перебуває у секторі 2. Розмір надлишкової плати лікар повинен визначати «з тактом і мірою». Він не відшкодовується медичним страхуванням, але може бути відшкодований вашим взаємним договором відповідно до вашої гарантії.
- Лікар знаходиться у секторі 2 і дотримується варіанту практики контрольованого ціноутворення (Optam або Optam-CO для фахівців з хірургії та гінекології-акушерства). Це означає, що він прагне практикувати обмежені та стабілізовані перевитрати гонорару. Відшкодування вигідніше, оскільки розраховується на основі сектору 1.
- Лікар не укладає контрактів: він вільно визначає розмір його гонорару, і ви отримаєте відшкодування за вашою обов'язковою схемою на основі "ставок влади" *, сума яких набагато нижча за тарифи відшкодування для лікарів секторів 1 та 2.
* Термін, що використовується медичним страхуванням для позначення тієї частини, яку вона відшкодовує у разі консультації з не затвердженим лікарем.
Ваші відшкодування як частина узгодженого шляху догляду
Якщо ви оголосили лікаря і проконсультуєтеся в рамках лікувального процесу, охоплення вашим обов'язковим планом становить 70% від загальноприйнятого тарифу (референтна ставка, визначена медичним страхуванням та професією, що служить основою для розрахунку відшкодування витрат на проведені процедури лікарями за контрактом). Це застосовується у материковій частині Франції до людей старше 16 років, які не вагітні, не страждають тривалою хворобою і не отримують користь від додаткового КМУ (Додаткове загальне охоплення здоров’ям).
Випадок 1
Ви проконсультуєтесь зі своїм терапевтом (лікарем загальної практики або спеціалістом, який працює в секторі 1 або 2) або його замісником, або з іншим лікарем, якщо ви знаходитесь далеко від свого звичайного місця проживання.
Тарифи на консультації та сума відшкодування за примусовим режимом для найпоширеніших випадків (після зняття фіксованого внеску в розмірі 1 євро).
| Лікар порадився | Оцініть | Основа відшкодування | Ставка погашення | Відшкодована сума |
| Генераліст (сектор 1) | 25 € | 25 € | 70% | 16,50 євро |
| Генераліст (сектор 2) | безкоштовно | 23 € | 70% | 15,10 євро |
| Член Optam, генераліст | безкоштовно | 25 € | 70% | 16,50 євро |
| Спеціаліст * (сектор 1) | 25 € | 25 € | 70% | 16,50 євро |
| Спеціаліст (сектор 2) | безкоштовно | 23 € | 70% | 15,10 євро |
| Фахівець Optam | безкоштовно | 25 € | 70% | 16,50 євро |
* виключаючи психіатра, нейропсихіатра та невролога
На практиці:
- Ваш лікуючий лікар - лікар загальної практики сектора 1 (25 € за консультацію). Сума, яку ви сплачуєте, становить 8,50 євро до відшкодування вашою компанією взаємного страхування.
- Ваші лікувальні практики у секторі 2 (безкоштовні збори, наприклад, 42 євро за консультацію). Сума, яку ви сплачуєте, становить 26,90 євро до відшкодування вашою компанією взаємного страхування.
Випадок 2
Лікуючий лікар направить вас до спеціаліста для отримання одноразової думки, наприклад до дерматолога.
Тарифи на консультації та сума відшкодування за примусовим режимом для найпоширеніших випадків (після зняття фіксованого внеску в розмірі 1 євро).
| Лікар порадився | Оцініть | Основа відшкодування | Ставка погашення | Відшкодована сума |
| Спеціаліст * (сектор 1) | 50 € | 50 € | 70% | 34 € |
| Спеціаліст * (сектор 2) | безкоштовно | 50 € | 70% | 34 € |
| Фахівець Optam | безкоштовно | 50 € | 70% | 34 € |
* виключаючи психіатра, нейропсихіатра та невролога
На практиці:
- За рекомендацією лікаря ви звертаєтесь до дерматолога в сектор 1 (50 євро за консультацію). Вартість для вас становить 16 € до можливого відшкодування вашими взаємними витратами.
- За рекомендацією вашого лікаря ви проконсультуєтесь з дерматологом у секторі 2 (безкоштовні збори, наприклад 60 євро за консультацію). Вартість за ваш рахунок становить 26 євро до відшкодування вашими взаємними витратами.
Випадок 3
Лікуючий лікар направляє вас до спеціаліста для регулярного догляду, наприклад, до ревматолога.
Тарифи на консультації та сума відшкодування за примусовим режимом для найпоширеніших випадків (після зняття фіксованого внеску в розмірі 1 євро).
| Лікар консультувались | Оцініть | Основа відшкодування | Ставка погашення | Відшкодована сума |
| Спеціаліст * 1 (сектор 1) | 30 євро | 30 євро | 70% | 20 € |
| Спеціаліст * 2 (сектор 2) | безкоштовно | 23 € | 70% | 15,10 євро |
| Фахівець Optam | безкоштовно | 30 євро | 70% | 20 € |
| Кардіолог (сектор 1) | 51 євро | 51 євро | 70% | 34,70 євро |
| Кардіолог (сектор 2) | безкоштовно | 47,73 євро | 70% | 32,41 євро |
| Кардіолог, член Optam | безкоштовно | 51 євро | 70% | 34,70 євро |
* виключаючи психіатра, нейропсихіатра та невролога
На практиці:
- За рекомендацією лікаря ви регулярно відвідуєте ревматолога в секторі 1 (30 євро за консультацію). Вартість за ваш рахунок складає 10 євро до будь-якого відшкодування вашими взаємними витратами.
- За рекомендацією лікаря ви регулярно відвідуєте кардіолога у секторі 2 (безкоштовні збори, наприклад, 80 євро за консультацію). Вартість для вас складає 47,59 євро до відшкодування вашої взаємної оплати.
Ваші відшкодування за межами узгодженого шляху догляду
Ви можете звернутися безпосередньо до гінеколога, офтальмолога, стоматолога або стоматолога, не звертаючись до лікаря. Якщо вам від 16 до 25 років, ви також можете звернутися безпосередньо до психіатра. За ці консультації з дозволеним прямим доступом медичне страхування відшкодовує 70% від узгодженої ставки, або від 16,50 до 20 євро (без урахування психіатра).
З іншого боку, ви знаходитесь поза узгодженим шляхом надання допомоги, якщо ви не оголосили про це лікаря або якщо ви безпосередньо проконсультуєтесь з лікарем, який не є вашим лікуючим лікарем, без попереднього направлення останнім. Тоді ставка відшкодування складає лише 30% від узгодженої ставки, або лише від 6,90 до 9 євро (без урахування психіатра).