Зниження рівня гомоцистеїну без користі при вторинній профілактиці
Надія на можливість запобігти серцево-судинним подіям шляхом зниження рівня гомоцистеїну за допомогою вітамінів групи В/фолієвої кислоти у пацієнтів з явними судинними захворюваннями продовжує знижуватися. У дослідженні HOPE-2, представленому в Атланті, найбільшому і найдовшому на сьогоднішній день дослідженні щодо зниження рівня гомоцистеїну, ця терапія не надала доказів його вторинного профілактичного ефекту.
Опубліковано: 22 травня 2006 р., 8:00 ранку
В багатьох епідеміологічних дослідженнях спостерігалася зв'язок між підвищеним рівнем гомоцистеїну та підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань. Щодо гомоцистеїну, деякі вже говорили про "новий холестерин".
Після вражаючих клінічних успіхів зниження рівня холестерину за допомогою статинів, природно було запідозрити можливий рецепт боротьби із серцево-судинними захворюваннями для зниження рівня гомоцистеїну. Фолієва кислота та вітаміни В6 та В12 знижують рівень гомоцистеїну.
Переваги вторинної профілактики до цього часу були перевірені у трьох дослідженнях
Для того, щоб з’ясувати, чи насправді лікування цими вітамінами призводить до зменшення серцево-судинних подій, розпочато великі проспективні рандомізовані дослідження.
Як і у випадку зниження рівня холестерину, спочатку були спеціально відібрані ті люди, для яких слід було очікувати досить високої частоти серцево-судинних подій, щоб мати змогу довести відмінності в ефективності протягом обмеженого періоду дослідження - тобто пацієнтів із наявними судинними захворюваннями.
Зараз завершено три клінічні дослідження з кількома тисячами пацієнтів. На жаль, жодне з досліджень не виправдало очікувань щодо зниження рівня гомоцистеїну.
У дослідженні VISP дворічне лікування фолієвою кислотою та вітамінами групи В навіть у високих дозах у пацієнтів з інсультом не впливало на клінічні події.
У дослідженні NORVIT, яке вперше було представлено минулого року на Європейському конгресі кардіологів, клінічної користі від добавок фолієвої кислоти та вітаміну групи В протягом більше трьох років у пацієнтів з інфарктом міокарда не виявлено.
У групі, яка отримувала потрійну комбінацію фолієвої кислоти та вітамінів В6 та В12, спостерігався навіть несприятливий ефект як тенденція. Відсутність клінічної вигоди, безумовно, не можна пояснити відсутністю впливу на рівень гомоцистеїну, який був значно зменшений в обох дослідженнях - наприклад, у NORVIT на 27 відсотків.
Дослідження HOPE-2, яке вперше було представлено на Конгресі АСС, є найбільшим на сьогодні дослідженням і розчаровує всі сподівання, що добавки вітаміну В/фолієвої кислоти є ефективним та недорогим варіантом вторинної профілактики.
У HOPE-2 також немає суттєвої різниці у первинній кінцевій точці
Для цього дослідження було відібрано 5522 пацієнта з явними судинними захворюваннями або діабетом. Протягом п’яти років їх лікували або вітамінною сумішшю (2,5 мг фолієвої кислоти, 50 мг вітаміну B6 і 1 мг вітаміну B12) або плацебо.
У цьому дослідженні також рівень гомоцистеїну в групі, яка отримувала вітамінні добавки, знизився приблизно на 25 відсотків і, отже, до очікуваного обсягу, повідомила професор Єва Лонн з Гамільтона в Канаді. Однак знову ж таки, це зменшення не вплинуло на частоту клінічних подій: Частота первинної складової кінцевої точки (серцево-судинна смерть, інфаркт міокарда, інсульт) не була значною - 18,8 відсотка (вітаміни) та 19,8 відсотка (плацебо) наприкінці по-різному.
Аналіз, проведений з урахуванням окремих компонентів первинної кінцевої точки, також не показав переваг: як для кінцевої точки "серцево-судинна смерть" (10,0 проти 10,5 відсотків), так і для кінцевої точки "інфаркту міокарда" (12,4 проти 12, 5 відсотків), показники подій суттєво не відрізнялись.
Лише щодо результату «інсульту» значно нижчий рівень захворюваності говорив на користь зниження рівня гомоцистеїну (4,0 проти 5,3 відсотка). З іншого боку, не слід випускати з уваги, що частота госпіталізації нестабільної стенокардії була значно вищою - 9,7 відсотка, ніж у групі плацебо (7,9 відсотка).
Відмінності, що спостерігаються у випадках інсульту та нестабільної стенокардії, слід інтерпретувати з обережністю, зазначив Лонн. Подальші дослідження мали б з’ясувати, випадковість це чи реальний ефект.
До цього моменту нейтральний основний результат дослідження HOPE-2 слід вважати в контексті "сукупності доказів" попередніх клінічних досліджень. І це свідчить проти тези, що зниження рівня гомоцистеїну може зменшити серцево-судинний ризик у пацієнтів із судинними захворюваннями.
Немає ефекту і у пацієнтів з підвищеним рівнем гомоцистеїну
Тим часом експерти, які займаються питаннями гомоцистеїну та фолієвої кислоти, також висловили критику попередніх досліджень. Наприклад, критикується те, що відбір пацієнтів не проводився на основі рівня їх гомоцистеїну. Однак сумнівно, чи призводив би цілеспрямований набір пацієнтів з гіпергомоцистеїнемією до кращих результатів.
Як в дослідженнях NORVIT, так і в HOPE-2, ефективність добавок вітамінів аналізували в аналізі підгруп як функцію базового рівня гомоцистеїну у пацієнта. Результат: Незалежно від того, чи було це значення вище або нижче порогу близько 13 мкмоль/л - ніякого ефекту не видно.
У дослідженні, опублікованому в березні 2006 року (Zoungas S. et al.), Група австралійських та новозеландських дослідників протягом 3,6 років лікувала 315 пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю та гіпергомоцистеїнемією (гомоцистеїн у плазмі крові: 27 мкмоль/л) високими дозами фолієвої кислоти або плацебо. Незважаючи на 19-відсоткове зниження рівня гомоцистеїну в плазмі крові, ані розвиток атеросклерозу (товщина інтими-середовища), ані захворюваність та смертність не мали позитивного впливу.