2. 4 - Сплануйте догляд

Передумови та цілі
Заняття
- Зміст
  - 1 - Розуміти
  - 2 - Гостра водяниста діарея та гостра дегідратація
    - 2.1 - Загальне
      - 2. 1. 1 - Епідеміологія
      - 2. 1. 2 - Патофізіологія
    - 2.2 - Провести діагностику та виявити надзвичайні ситуації
      - 2. 2. 1 - Гостра водяниста діарея
      - 2. 2. 2 - Гостра дегідратація
    - 2.3 - Обґрунтуйте відповідні додаткові іспити
      - 2. 3. 1 - Гостра водяниста діарея без або з помірною дегідратацією (5%)
    - 2.4 - Планування догляду
      - 2. 4. 1 - Настанова дитини
      - 2. 4. 2 - Загальні терапевтичні цілі
      - 2. 4. 3 - Невідкладні заходи у разі гіповолемії
      - 2. 4. 4 - пероральна, ентеральна або внутрішньовенна регідратація
      - 2. 4. 5 - Переживлення
      - 2. 4. 6 - Медикаментозне лікування
    - 2.5 - Забезпечити подальші дії
      - 2. 5. 1 - Нагляд за дитиною
      - 2. 5. 2 - Можливі ускладнення
      - 2. 5. 3 - Профілактичні заходи
  - 3 - Гостра інвазивна бактеріальна діарея
    - 3.1 - Загальне
    - 3.2 - Провести діагностику та виявити надзвичайні ситуації
      - 3. 2. 1 - Викликати гостру інвазивну бактеріальну діарею
      - 3. 2. 2 - Визначте надзвичайні ситуації
    - 3.3 - Обґрунтуйте відповідні додаткові іспити
    - 3.4 - Планування догляду
      - 3. 4. 1 - Настанова дитини
      - 3. 4. 2 - Невідкладні заходи у разі важкого сепсису
      - 3. 4. 3 - Антибіотикотерапія
    - 3.5 - Асоційовані заходи
      - 3. 5. 1 - Нагляд за дитиною
      - 3. 5. 2 - Профілактичні заходи
  - 4 - Додатки
    - 4.1 - Точка зору експерта
    - 4.2 - Новини на майбутнє
    - 4.3 - Список літератури
- Версія для вчителів
- Версія PDF
Додатки
Ваша думка
Ресурси для вчителів

Допомога
Автори
Контакти

2. 4 - Сплануйте догляд

2. 4. 1 - Настанова дитини

критерії госпіталізації відповідають критеріям тяжкості діареї:

тяжкість симптомів, що призводить до страху значної дегідратації;
ризикована місцевість;
потужність моніторингу з боку оточення важко забезпечити.

Дію, яку потрібно вжити, можна схематизувати згідно з розрахунковим% втрати ваги:

У всіх цих ситуаціях необхідний ретельний моніторинг.

Ексклюзивна початкова регідратація (пероральна, ентеральна або внутрішньовенна), раннє харчування, моніторинг.

2. 4. 3 - Невідкладні заходи у разі гіповолемії

При гіповолемії навіть внутрішньовенної «регідратації» недостатньо.

Розширення об’єму коригує стан гіповолемічного шоку:

кристалоїди NaCl 0,9% 20 мл/кг протягом 20 хвилин;
IV шлях (або внутрішньокістковий у разі інфузійної недостатності);
повторити за необхідності після переоцінки стану гемодинаміки.

Клінічний моніторинг в першу чергу заснований на нормалізації гемодинамічного стану (ВР, ЕПТ, нагрівання кінцівок, периферичні імпульси). Відновлення діурезу є найкращим клінічним критерієм ефективності для терапевтичного лікування гіповолемії, викликаної важкою гострою дегідратацією.

Судинне наповнення = NaCl 0,9% 20 мл/кг протягом 20 хв.

2. 4. 4 - пероральна, ентеральна або внутрішньовенна регідратація

Пероральна регідратація: ORS

ORS є основним засобом лікування зневоднення у дітей.

Їх склад електроліту та цукрів, а також осмолярність підходять для пероральної регідратації немовлят та дітей раннього віку. Ці продукти, недорогі, ефективні, безпечні, рекомендовані ВООЗ. Вони щороку рятують життя мільйонам дітей з гострим гастроентеритом.

ORS не зупиняє діарею, але може запобігти та/або виправити гостру дегідратацію, спричинену діареєю та/або блювотою, а також вторинними іонними розладами. Їх вміст цукру часто допомагає зупинити блювоту, спричинену кетозом у молодняку.

Регідратація немовляти чистою водою, «домашніми» ОРС (сіль, цукор і вода), газованими напоями або фруктовими соками небезпечні, оскільки це може погіршити діарею і спричинити серйозні електролітні порушення.

ОРС потрібно приймати рано, з першої діареї та/або блювоти.

ORS можна придбати в аптеках з (відшкодованою) або без рецепта. Вони випускаються у формі пакетика, який слід розвести в 200 мл чистої води. Препарат можна зберігати в холодильнику і використовувати його протягом 24 годин після відновлення.

Зневоднена дитина пристосовує свої потреби до своєї спраги (маркер стану гідратації).

Загальна доза, яку всередину приймають, може досягати 200 або навіть 300 мл/кг у перший день. Тому їх слід пропонувати за бажанням, у невеликих регулярних кількостях (40–50 мл кожні 15 хвилин).

Початкова блювота не є протипоказанням до їх використання; повторне повторне використання ОРС, як правило, покращує їх. Навпаки, стійке блювота, незважаючи на належне введення ОРС, є свідченням невдачі цієї техніки регідратації. Потім ми можемо використовувати ентеральний або внутрішньовенний шлях.
Безперервна ентеральна регідратація

Це може бути корисно на початковій стадії регідратації при важкій діареї.

Часто призначається початкова доза 200 мл/кг/день ORS, яка повинна бути адаптована відповідно до еволюції.

Початкове блювота та під час перорального прийому перорального прийому ОРС не є протипоказанням до пероральної або ентеральної регідратації.

Іноді застосовується, коли венозний підхід здається важким.

Регідратація IV

Це вказується в таких ситуаціях:

дегідратація ≥ 10% із загрозливою гіповолемією;
відмова перорального ORS (неконтрольоване блювота) та ентерального.

Деталі вмісту інфузійних розчинів не слід запам’ятовувати для ECN.

Це 5% розчини глюкози з щонайменше 4 г/л NaCl, склад яких адаптується відповідно до клінічного стану, і сироватка крові, взята перед початком інфузії.

Загальна необхідна доза - це додавання основних потреб (100–120 мл/кг/добу у маленьких дітей), дефіцит, який потрібно компенсувати (% втрати ваги), та постійні втрати. Ця загальна доза досягає в середньому 150 мл/кг/день, що підлягає адаптації відповідно до еволюції.

Клінічний моніторинг заснований на регресії ознак зневоднення та збільшення ваги (за відсутності 3-го сектора). Зверніть увагу на кількість стільця та їх розвиток, стійкість до блювоти чи ні, а також можливе повернення діурезу.

2. 4. 5 - Переживлення

Раннє харчування допомагає запобігти недоїданню і скорочує тривалість діареї.

Його способи залежать від дієти, якої дотримуються:

годування груддю:
- відсутність перерв,
- чергування годівлі та ОРС;

штучне вигодовування та/або різноманітна дієта:
- відновлення годування через 4-6 годин виключної регідратації,
- у разі ентеральної регідратації додавання до базового режиму кількості ОРС, що відповідає постійним втратам за тим же шляхом.

Його способи у випадку штучного вигодовування різняться залежно від віку та симптомів:

немовля у віці ≥ 4 місяців та легка діарея: відновлення годування за раніше призначеною сумішшю;
немовля у віці ≥ 4 місяців та тяжка та/або пронизуюча діарея (> 15 днів) після відновлення звичного молока: безлактозне молоко протягом 1-2 тижнів (див. розділ 50);
немовлят, які не годуються груддю у віці < 4 mois: arrêt du lait habituel et mise sous hydrolysat extensif de PLV sans lactose et contenant des triglycérides à chaîne moyenne pendant 3 semaines (voir chapitre 50).

У дітей старшого віку сувора дієта «проти діареї» не є ані необхідною, ані ефективною. Це може навіть скомпрометувати харчування у дитини, яка все ще є анорексичною через низьку калорійність та непривабливий характер. Якщо диверсифікація вже була розпочата до епізоду діареї, уникайте продуктів, що прискорюють транзит (шпинат, апельсиновий сік тощо).

Регідратація = ORS. Переживлення = молоко, їжа для урізноманітнення.

2. 4. 6 - Медикаментозне лікування

Протидіарейні препарати

Протидіарейні засоби - це симптоматичне лікування.

Їх ефективність у зменшенні потоку стільця або тривалості епізоду є дуже помірною. Вони не лікують зневоднення і не коригують іонні розлади, які вони викликають. Тому ці препарати, якщо вони призначені, слід завжди поєднувати з ОРС.

Рацекадотрил (Tiorfan®) може бути показаний через його здатність зменшувати стілець стільця, не впливаючи на рух кишечника. Вважається, що лактобактерії LB (Lactéol®) діють на різних рівнях діарейного процесу. У цих ситуаціях діосмектит (Smecta®) також має дозвіл на продаж.

Лоперамід (Імодіум®) та Saccharomyces boulardii (Ultralevure®) протипоказані у віці до 2 років.

Антибіотикотерапія

Йому не місце в контексті гострої водянистої діареї.

Інші методи лікування

Протиблювотні засоби не рекомендуються при гострому гастроентериті.

Антисептичне лікування кишечника не має показань.

АБО перш за все. Дуже обмежені показання до медикаментозного лікування.

2. 5 - Подальші дії

2. 5. 1 - Нагляд за дитиною

У госпіталізованих та інфузійних дітей:
- константи: T ° C, FC, PA;
- 6-годинна вага та виділення сечі, кількість стільця та блювота;
- іонограма крові, сечовина, креатинін у сироватці крові у разі початкової патології та у дітей, яким вливають інфузію.

У дітей, які лікуються амбулаторно, проконсультуйтеся ще раз, якщо:
- апатична дитина, гіпотонія, зміна поведінки;
- відмова від пиття, рясна діарея, неконтрольована блювота, значна втрата ваги;
- висока температура, кров у калі.

Інструкції з моніторингу амбулаторної допомоги.

2. 5. 2 - Можливі ускладнення

Може затягнутися діарея.

Це може бути пов’язано з масштабами ворсинкових уражень (ротавірус) і виправдало б безлактозну дієту незалежно від віку або навіть білковий гідролізат із ТКМ. В інших випадках це вторинне недоїдання з відсутністю відновлення слизової оболонки тонкої кишки. Іноді необхідно тривале напівелементальне ентеральне харчування.

неврологічні:
- судоми (іноді пов'язані із занадто швидкою внутрішньовенною регідратацією),
- субдуральна гематома,
- тромбоз мозкових вен;

ниркові:
- функціональна ниркова недостатність (рецидив після добре керованої регідратації),
- кортикальний некроз (вторинний до шоку),
- тромбоз ниркових вен (виключно після досягнення 6-місячного віку).

Ці важкі ускладнення є винятковими. Вони пов’язані в першу чергу з інтенсивністю та тривалістю гіповолемічного шоку. Управління ними - відповідальність фахівців.

2. 5. 3 - Профілактичні заходи

Загальні заходи боротьби з передачею інфекції:

гігієна рук у громадах (з водно-спиртовим розчином);
обмеження відвідування громади під час гострої фази (без суворого виключення зі школи);
ізоляція в лікарні.

Індивідуальні заходи захисту (ротавірусна діарея):

вакцинація проти ротавірусу (див. розділ 28);
рання пероральна регідратація.

Живі вакцини Rotarix® та RotaTeq® отримали дозвіл на продаж у 2006 році для активної імунізації немовлят віком від 6 тижнів. Вони вводяться всередину і на 90% ефективні при важкій діареї ротавірусу.

Вища рада громадського здоров’я рекомендувала у 2014 році вакцинацію проти ротавірусу немовлят віком до 6 місяців згідно з графіком щеплень у 2 дози (2 та 3 місяці життя) для одновалентної вакцини Rotarix® та у 3 дози (2, 3 і 4 місяці життя) для пентавалентної вакцини RotaTeq®.

Ця вакцинація може бути внесена до графіка вакцинації органами охорони здоров’я, якщо узгоджені ціни на вакцини ведуть до прийнятного співвідношення витрат/ефективності.

Профілактика внутрішньолікарняних епідемій у лікарняних відділеннях.