2. Коли слід клінічно підозрювати рак молочної залози?

Аркуш виявлення раку молочної залози

Симптоми та ознаки

Більшість випадків симптоматичного раку молочної залози представлені у вигляді єдиної нової маси, званої "домінантною", тобто маси, яка відрізняється від решти залози при пальпації. Тоді молочна залоза є поверхневим органом, рак молочної залози порівняно легко виявити самим пацієнтам. Поява безболісного вузлика, який не є циклічним і на який не впливає менструальний цикл, є підозрілим. Важливо нагадати жінкам негайно проконсультуватися протягом 1-2 тижнів, якщо вони відчувають ненормальні відчуття молочної залози.

Зазвичай ця безболісна маса найчастіше випадково виявляється пацієнтом. Лише від 1,2 до 6,7% жінок відчуватимуть біль як симптом прояву раку молочної залози 1. При консультації з приводу шишки молочної залози повний анамнез включає дату виявлення шишки, зміни розміру з плином часу, наявність або відсутність виділення з сосків, а також різниця в розмірі з менструальним циклом. Першими симптомами раку молочної залози можуть бути симптоми його регіонального розширення пахвової западини, тобто біль у пахві, іррадійований біль у руці або набряк у руці.

Підозрюється грудка твердої консистенції з контурами та неправильною поверхнею. Маса більше 2 см у фіксованому стані також є особливо підозрілою. Дифузне почервоніння грудей може імітувати мастит та свідчить про агресивне запалення.

На жаль, значна частина злоякісних пухлин не відповідає цьому так званому "класичному" опису: 38% - м'які або муковісцидні, 61% - рухливі, 41% - гладкі та 28% - менше 2 сантиметрів 2. Дійсно, навіть маючи великий досвід, клініцист не зможе поставити надійний діагноз доброякісного ураження або ракового ураження виключно на основі свого анамнезу та фізичного обстеження. Дані показують, що досвідчені клініцисти помиляються приблизно в 7% випадків. Тільки фізичний огляд мав би позитивне прогнозне значення 73% та негативне прогнозне значення 87%, цього для наших пацієнтів здебільшого недостатньо з огляду на агресивність захворювання 3 4.

Отже, наявність або відсутність дискомфорту або болю в грудях не повинні впливати на рішення про продовження розслідування.

Якщо ураження не виглядає підозрілим і пацієнтці менше 35 років, можна зробити повторний огляд шишки через тиждень після менструації, щоб побачити, чи вона все ще відчутна або менша. На щастя, більшість виявлених таким чином ущільнень є доброякісними, але будь-яка нова ущільнення в грудях, яка не зникає, варто дослідити, незалежно від того, як вона виглядає при фізичному огляді. Зазвичай кіста або фіброаденома буде гладкою та рухливою, але цих ознак недостатньо для підтвердження діагнозу доброякісного ураження.

Під час фізикального обстеження виявляється фіксована або рухлива лімфаденопатія в пахвових западинах і надключичних западинах. Іншими ознаками можливого раку молочної залози є інші фіксовані маси в залозі, потовщення шкіри, яке може сягати знака апельсинової кірки, виразки шкіри, втягування шкіри над пухлиною або соска, інверсія соска, що говорить про хворобу Педжета при виразкових або односторонніх виділеннях з грудей незалежно від кольору, серозних, кров’янистих або серосангвінолентних (від 4 до 20% випадків раку). Тільки молочні виділення негайно доброякісні і найчастіше двосторонні (галакторея).

Менше 5% нових випадків раку молочної залози на Заході відразу виявляються локально запущеною формою, тобто масою більше 5 сантиметрів, розширенням до грудної стінки шкіри грудей. 'Помаранчевий або регіонарна лімфаденопатія.

Запальний рак молочної залози є клінічним діагнозом, а не патологічним: спостерігається дифузна індурація шкіри, виражена еритема, біль, погано визначена маса зі швидким зростанням, апельсинова кірка і швидке збільшення розміру ураженої молочної залози. При постановці діагнозу у більшості випадків прощупується пахвова лімфаденопатія, а у третини вже є метастази 5. Подібність до маститу або абсцесу може затримати діагностику. Вторинним запальним раком молочної залози називають рак, який виникає після рецидиву раку молочної залози, який спочатку не був запальним.

У жінок старше 35 років з шишкою або аномальними симптомами для діагностики раку молочної залози пропонується максимальна затримка від 2 до 6 тижнів (результат патології).

1. Сміт, Р.Л., Пруті, С., Фіцпатрік, Л. Оцінка та лікування болю в грудях. Mayo Clin Proc 2004; 79: 353
2. Venet, L, Strax, P, Venet, W, Shapiro, S. Адекватність та недостатність обстеження молочної залози лікарями при масовому скринінгу. Рак 1971; 28: 1546
3. Rimsen, A, Stenkvist, B, Johanson, H, Lindgren, A. Діагностична точність пальпації та біопсії тонкої голки та оцінка їх спільного використання в діагностиці уражень молочної залози: звіт про перспективне дослідження у 1244 жінок із симптоми. Ann Surg 1975; 182: 1
4. Ван Дам, Пенсільванія, Ван Гетем, М.Л., Керсшот, Е та ін. Тверді маси грудей, що прощупуються: ретроспективна одиночна та мультимодальна оцінка 201 ураження. Рентгенологія 1988; 166: 435
5. Клер, К.Г., ван Голен, К.Л., Мерайвер, С.Д. Молекулярна біологія метастазів раку молочної залози - запальний рак молочної залози: клінічний синдром та молекулярні детермінанти. Рак молочної залози Res 2000; 2: 423

Виявлення на мамографії підозрілого ураження

Більшість раків молочної залози, близько 90%, виявляються при мамографії. Рисунок 1 1. При фізичному огляді виявляється лише 10% раку. Діагностична мамографія, проведена на симптоматичних пацієнтах, забезпечує більшу чутливість, але меншу специфічність, ніж мамографія, проведена на безсимптомних жінках (скринінг). Позитивне прогностичне значення мамографії для симптоматичних жінок становить 21,8%, чутливість - 85,8%, а специфічність - 87,7% 2. Чутливість і специфічність мамографії зростає з віком через зменшення щільності грудей у жінок старшого віку. Виявлення шишки молочної залози передбачає більш високий ризик раку порівняно із скринінгом та більший ризик великої пухлини, оскільки вона відчутна та/або симптоматична: клініцисти, які працюють на передовій, повинні про це знати.Безпечний час направлення до спеціаліста максимум 2 тижні за підозрою на рак (позитивне УЗД, пальпується маса, позитивна біопсія). Останні дані підтверджують підвищений ризик смертності від раку молочної залози, коли цей 2-тижневий показник перевищений.

Деякі системи охорони здоров'я систематично вимірюють на національному та регіональному рівні час направлення для встановлення механізмів швидкого направлення 3.

Інтегрований підхід між лікуючим лікарем, рентгенологом та хірургом є надзвичайно важливим, щоб уникнути невиправданих затримок та зайвих біопсій. Потрібно зробити все, щоб мінімізувати інтервал між патологічною мамографією або пальпацією маси та діагнозом раку. Якщо ураження прощупується і є клінічна підозра, негайно вказується біопсія незалежно від результату візуалізації через можливі помилкові негативи на візуалізації: якщо є якісь сумніви, пацієнта слід негайно направити до спеціаліста, який може зробити це біопсію або прискорити доступ до біопсії за стереотаксисом Діаграма 2 та Діаграма 3.

Аномалії, які шукають при діагностичній мамографії, серед іншого - це спікульовані маси в м’яких тканинах: 90% цих випадків мають ракове походження. Інші зображення, які, можливо, можна виявити у випадку раку молочної залози, - це згруповані кальцинати (60% випадків), нерегулярно контурні маси та часточкові маси. Менше 10% ракових захворювань представлені як чітко визначені круглі або овальні маси, але це можливо і не повинно бути достатнім для виключення можливості раку 4. Якщо на мамографії виявлено відхилення від норми, рентгенолог може запропонувати додаткові зображення із компресією або збільшення та/або ультразвук. Якщо на цих обстеженнях аномалія зберігається або якщо вузол збільшується, пацієнту слід негайно пройти біопсію.