2 - Визначте надзвичайні ситуації та сплануйте управління ними
Серйозними ускладненнями цирозу, які потенційно можуть становити загрозу для життя і вимагають лікування в екстрених випадках, є шлунково-кишкові кровотечі, пов'язані з портальною гіпертензією, енцефалопатією, інфекцією асцитичної рідини та синдромом.
2. 1 - Крововиливи з травлення через розрив варикозу стравоходу та/або шлунка
Пептичні виразки не є специфічними для цирозу і обговорюються в окремій главі. Портальна гіпертонічна гастропатія може призвести до хронічної анемії, але ніколи до гострої кровотечі.
1. Діагностика та оцінка тяжкості
Шлунково-кишкові кровотечі з розривів варикозу стравоходу проявляються як гематемез та/або мелана, пов’язані з гострою анемією (зниженням рівня гемоглобіну). Огляд показує блідість шкіри та слизових оболонок. Також спостерігається тахікардія. Відсутність тахікардії передбачає прийом бета-блокаторів. При масивній кровотечі може спостерігатися гіпотонія або навіть шок від плямистості. За відсутності екстерналізації кровотечі слід шукати мелену за допомогою цифрового ректального дослідження.
Тяжкість кровотечі оцінюється за падінням артеріального тиску, тахікардією, збільшенням частоти дихання та порушеннями свідомості. Гематокрит, виміряний дуже рано (наприклад, під час лікування вдома), може недооцінити тяжкість кровотечі.
Якщо діагноз цироз печінки відомий, легко пов’язати шлунково-кишкову кровотечу з розривом варикозного розширення вен, і це буде швидко підтверджено проведенням ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (що дозволить виключити виразку, що кровоточить, або виправити діагноз). У разі виявлення травної кровотечі пошук анамнестичних (контекст), клінічних та біологічних ознак (див. Вище) цирозу є частиною початкової оцінки будь-якої травної кровотечі.
2. Лікування шлунково-кишкової кровотечі пов’язана з портальною гіпертензією
в. Загальні заходи
Хворих на цироз, які страждають на кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, слід перевести в реанімацію або відділення інтенсивної терапії.
У разі серйозної гіпотонії або шоку перший крок у лікуванні полягає у розміщенні одного або двох периферичних венозних ходів належного калібру, а потім у проведенні судинного наповнення з метою отримання середнього артеріального тиску близько 80 мм рт. Ст. Надмірне наповнення судин підвищує портальний тиск і сприяє рецидиву кровотечі. Можна використовувати кристалоїди (наприклад, сольову сироватку) або колоїди. Паралельно потрібно проводити біологічні дослідження, включаючи аналіз крові та визначення групи крові.
Трансфузія виправдана у разі поганої переносимості анемії або якщо гематокрит менше 25% та/або якщо рівень гемоглобіну менше 7 г/дл. Метою переливання є досягнення гематокриту від 25 до 30% і рівня гемоглобіну більше 7 г/дл.
Рекомендується ввести носогастральний зонд. Він має на меті перевірити наявність крові в шлунку, коли пацієнти не перенесли гематемез, випорожнити вміст шлунку, щоб запобігти ризику вдихання та виявити стійку кровотечу через години після прийому.
Лікування повинно здійснюватися при крововиливах, пов’язаних з портальною гіпертензією. У більшості випадків кровотеча зупинилася спонтанно під час забрання. Тоді метою є запобігання раннім рецидивам, які за відсутності специфічного лікування є частими.
Корекція гемостатичних порушень при переливанні свіжозамороженої плазми або інших препаратів крові не рекомендується.
b. Вазоактивне лікування
Слід терміново розпочати вазоактивне лікування, призначене для зниження портального тиску. Це лікування засноване на внутрішньовенному введенні або соматостатину, або аналогів соматостатину (октреотид), або похідних вазопресину (терліпресин). Методи введення такі:
- соматостатин: болюс 250 мкг з подальшою безперервною інфузією 250 мкг/годину;
- октреотид: болюс 50 мкг з подальшою безперервною інфузією 25 мкг/годину;
- терліпресин: 1 мг кожні 4 години шляхом повільної внутрішньовенної ін’єкції.
Терліпресин асоціюється з більш високим ризиком ускладнень внаслідок звуження периферичних артерій. Терліпресин протипоказаний пацієнтам із захворюваннями ішемічної артерії та/або облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок.
Це лікування слід проводити через 2–5 днів після прийому. Крім цієї ранньої фази, естафету повинні приймати довготривалі бета-блокатори.
проти Антибіопрофілактика
Епізоди шлунково-кишкових кровотеч із розриву варикозу стравоходу у хворих на цироз печінки часто ускладнюються бактеріальною інфекцією. Бактеріальні інфекції погіршують прогноз. Систематична антибіотикопрофілактика значно знижує смертність. Він заснований на фторхінолоні або амоксицилін-клавулановій кислоті протягом 7 днів.
d. Ендоскопія
Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту необхідна для встановлення причини кровотечі (Мал. 19.4). Ендоскопія, швидше за все, встановлює діагноз, якщо вона проводиться за належних умов. Травна кровотеча обмежує видимість. Необхідний препарат на основі промивання шлунка або попереднього введення еритроміцину (250 мг) внутрішньовенно 30 - 60 хвилин до ендоскопії (лікування, яке викликає прискорене спорожнення шлунка). У будь-якому випадку, за відсутності активної кровотечі, переважно проводити ендоскопію в оптимальних умовах, а не в екстрених умовах, без підготовки, з обмеженою видимістю та низькою прибутковістю.
Ендоскопія може бути діагностичною (візуалізація варикозного розширення стравоходу, активне крововилив або тромбоцитарний цвях, що прилягає до варикозу, як свідчення недавнього крововиливу) або терапевтичною, що дозволяє зупинити активне крововилив (див. Параграф нижче). Якщо кровотеча контролюється, це також дозволяє проводити ендоскопічні лігатури варикозу, щоб зменшити ризик рецидиву.
e. Особливий випадок активного крововиливу
У перші кілька годин після кровотечі наявність крові в шлунковому зонді та стійкість крові під час повторного промивання шлунка не є синонімом активної кровотечі. Це може бути кров та/або залишкові згустки. Лише неефективність переливання еритроцитів та стійка гіпотензія (неможливість підвищення систолічного артеріального тиску на 20 мм рт.ст. або вище 70 мм рт. Ст.) Відображають активний характер кровотечі.
Гемостаз можна отримати за допомогою ендоскопічної процедури (еластичне перев’язування варикозу, що активно кровоточить), знаючи, що ендоскопія в контексті активної кровотечі обмежена поганою видимістю і що кровотечу важко знайти.
У разі відмови ендоскопії можна використовувати зонд тампонади стравоходу (зонд Блекемора) або екстрене розміщення внутрішньопечінкового портального шунту через трансгугулярний шлях (TIPS для трансгугулярного). Внутрішньопечінковий портосистемний шунт. Цей судинний протез може бути розміщений лише у спеціалізованому центрі.
У цій ситуації смертність висока. За відсутності профілактичного лікування частота ранніх рецидивів після епізоду шлунково-кишкових кровотеч із розривів варикозу стравоходу становить від 60 до 90%. За відсутності специфічного лікування смертність від крововиливу становить від 30 до 50%. Рівень смертності зменшився за останні роки завдяки покращенню догляду (15-20% в останні роки порівняно з 30% у 1980-х).