20074 - Опортуністичні інфекції - Частина 1 Пневмоцистна пневмонія (PCP)
Навіть у вік HAART PCP залишається одним із найпоширеніших захворювань на СНІД у хворих на ВІЛ. Збудником цієї інтерстиціальної пневмонії, яка в наш час вражає лише пацієнтів, які не отримували лікування антиретровірусними препаратами, є пневмоцисти, незвичний тип гриба. Інвазований у людини вид Pneumocystis (спочатку P. carinii) тепер отримав назву P. jiroveci на чеський чеський паразитолог Отто Жировець. Навіть сьогодні PCP все ще є дуже небезпечним захворюванням, яке часто вимагає штучної вентиляції легенів і все ще є надзвичайно смертельним. У пацієнтів похилого віку особливо високий ризик смертності. Часті випадки рецидивів зараз стали рідкісними завдяки антиретровірусної терапії та профілактиці.
КЛІНІКА
Класична симптоматична тріада PCP складається із сухого, дратівливого кашлю, субфебрильних температур та повільно прогресуючої задишки при навантаженні. Таким чином, часто можна розрізнити бактеріальну пневмонію. Ротова молочниця дуже поширена. Особливо у пацієнтів, чия ВІЛ-інфекція невідома, може пройти тижні, а іноді навіть місяці, перш ніж поставити діагноз PCP.
38-річний пацієнт представляється. Тижнями спостерігається кашель без мокротиння, особливо вночі, іноді лихоманка. Спочатку він трактував це як грипоподібну інфекцію і навіть кинув палити, але в останні кілька тижнів він почувався дедалі слабшим, задихався і втрачав кілька кілограмів ваги. Різні антибіотики, призначені сімейним лікарем (препарати запам’ятати не можна), не мали б жодного ефекту. Зараз сімейний лікар провів тест на ВІЛ, який напрочуд виявився позитивним.
ДІАГНОСТИКА
| Аналіз крові, клітин, HN, електроліти, LDH, yGT, OT, PT, CRP, Q, PTT |
| Аналіз газів артеріальної крові |
| Клітини CD4, вірусне навантаження на ВІЛ |
| Фізичний огляд (ротова молочниця? Тахіпное?) |
| Рентген грудної клітки |
| КТ грудної клітки високої роздільної здатності |
| Бронхоскопія з БАЛ |
Струнка пацієнтка (68 кг/179 см) з чіткою молочницею в ротовій порожнині та беззаперечними результатами обстеження. RR 120/75 мм рт. Ст., Пульс 88/хв, прикордонне тахіпное з приблизно 16 вдихами/хв. BGA: pH 7,39 (стандартний 7,35 - 7,45), pO2 69 мм рт.ст. (> 75 мм рт.ст.), насиченість O2 93% (> 95%), pCO2 36 (35-45 мм рт.ст.). Аномальні показники в іншій частині лабораторії: Hb 10,7 г/дл, СРБ помірно підвищений до 10 мг/л, а також ЛДГ 340 Од/л (норма 70 мм рт. Ст.), Може бути здійснена амбулаторна терапія пероральними препаратами.
НАРКОТИКИ
Препаратом вибору є котримоксазол внутрішньовенно у дуже високих дозах (15-20 мг/кг триметроприму та 75-100 мг/кг сульфаметоксазолу на добу) - пероральне застосування рекомендується лише у легких випадках. Через можливе клінічне погіршення, преднізон завжди повинен вводити ад'ювант 2 х 20-40 мг/добу протягом перших кількох днів. У випадку тяжкого PCP це зменшує ризик смертності вдвічі, і значно менша кількість пацієнтів потребує вентиляції. Однак клінічне погіршення стану протягом першого тижня терапії не рідкість. Тому початкову терапію слід переглянути ще не раніше як через тиждень і лише після виключення супутніх інфекцій, наприклад, CMV.
Аналіз крові, електролітів, показників нирок та трансаміназ перевіряють два-три рази на тиждень під високими дозами ко-тримоксазолу. На додаток до мієлотоксичності та проблем з печінкою та нирками, основною проблемою є виверження препарату, яке зазвичай відбувається на другому тижні терапії і часто супроводжується лікарською лихоманкою. Якщо у вас є така висип, спробуйте зробити день-два перерви, а потім відновіть прийом антигістамінних препаратів та стероїдів у половині дози. В іншому випадку котримоксазол повинен бути припинений і замінений альтернативною терапією.
Всі альтернативи котримоксазолу менш ефективні. У разі непереносимості або відомої алергії на сульфаніламід рекомендованим другим вибором є пентамідин внутрішньовенно. Однак ця терапія є дуже токсичною, тому ми не використовуємо її роками. У дуже легких випадках можна спробувати провести інгаляційну терапію щоденними інгаляціями пентамідину (300-600 мг щодня протягом трьох тижнів). Однак досвід не завжди є позитивним, і американські рекомендації навіть не рекомендують гостру інгаляційну терапію. Замість пентамідину також можлива терапія суспензією атоваквону або комбінацією кліндаміцину та примахіну. Згідно з нещодавно опублікованим мета-аналізом, останній має найбільші шанси на успіх у терапії другої лінії для PCP. Однак дані доступні лише для випадків PCP легкого та середнього ступеня. Крім того, примахін більше не схвалений у Німеччині, але його можна отримати в міжнародних аптеках.
Рис. 1: Рентген грудної клітки з ПХФ (виявлення BAL) перед початком лікування та через 1 тиждень лікування ко-тримоксазолом. Значне зменшення кількості ретикулярних малюнків
Рис. 2: КТ грудної клітини, PCP (докази BAL)
Екстрена КТ грудна клітка, проведена в день першої презентації, виявляє дискретні інтерстиціальні інфільтрати. Пацієнт відмовляється від рекомендованої бронхоскопії/БАЛ або від госпіталізації. Враховуючи високу ймовірність ПХП, вирішено розпочати амбулаторну терапію ПХП.
Пацієнт отримує пероральну терапію, що складається з ко-тримоксазолу (3 х 2 таблетки по 960 мг), додатково преднізолону (2 х 40 мг) протягом перших 5 днів і, внаслідок молочниці, додатково по 100 мг флуконазолу на день протягом 7 днів.
Організовуються дві презентації на тиждень для забору крові та спочатку щоденні телефонні контакти. Пацієнт погоджується з цим.
КОЛИ ПОЧАТИ МИСТЕЦТВО?
У той час як у Німеччині більшість пацієнтів, які не отримували АРТ, в наш час чекають, поки ПКП вилікується, в інших країнах терапія АРТ та ПХП часто проводиться одночасно. Принаймні одне ретроспективне дослідження показало покращення виживання у пацієнтів, які розпочали АРТ під час госпіталізації. Однак можливі кумулятивні токсичності та алергії, які можуть призвести до припинення прийому як PCP, так і ART, виступають проти такої процедури - американські рекомендації 2004 року рекомендують почекати до закінчення гострої терапії PCP. З огляду на постійно вдосконалюється АРТ, цю концепцію потрібно дедалі більше ставити під сумнів. Пов’язаний із пневмоцистом синдром відновлення імунної системи є дуже рідкісним порівняно з іншими ІО.
Клінічно пацієнту стає краще через 4-5 днів. Преднізон припиняють приймати через 5 днів, флуконазол - через 7 днів. На 11-й день у пацієнта з’являється дрібно-плямисте свербляче виверження препарату по всьому тілу. Крім того, спостерігається збільшення рівня трансаміназ (OT 270 Од/л), так що котримоксазол припиняють і після перерви у 2 дні починають терапію атовакуоном на наступні 10 днів. Це призводить до зменшення екзантеми та нормалізації рівня трансаміназ, але до чіткої лейкоцитопенії. Після завершення 21 дня гострої терапії починається антиретровірусна терапія, що складається з TDF + FTC + LPV/r, з тимчасовим нормальним контрольним КТ. В якості профілактики рецидивів пацієнт спочатку отримує інгаляції пентамідином протягом двох тижнів. При хорошому придушенні вірусу клітини CD4 зросли до 240/мкл через півроку, так що профілактику можна було закінчити.
ПРОФІЛАКСИС
Пацієнти з менш ніж 200 клітинами CD4/мкл (або 22 листопада 2020 року: Скринінг на гепатит В та С нова частина огляду здоров'я
Гепатит С.
22 листопада 2020: Опубліковано Додаток до керівних принципів S3
Інформаційний центр
Порушення сну та їх неврологічні причини