22 Знижена пильність при цирозі печінки - Медична асоціація Північного Рейну
Додаткова інформація та диференціальна діагностика для сертифікованого звіту про захворювання "Зниження пильності при цирозі печінки"
Біт Аппендротт, Крістіана Рабе та Тільмана Зауербруха
Примітки до історії хвороби
Пацієнт звертається до лікарні швидкої допомоги з декомпенсованим цирозом печінки. Ускладненнями цирозу печінки у цього пацієнта є виражене утворення асциту та варикозу стравоходу ІІ ступеня - поки без кровотечі.
Однак поточною, додатковою проблемою є нове зменшення пильності, яке сталося кілька днів тому.
Наступні диференціальні діагнози слід розглядати у пацієнта з елітотоксичним цирозом печінки в запущеній стадії: а) печінкова енцефалопатія, б) алкогольний делірій або делірій від відміни алкоголю, в) внутрішньочерепний крововилив у разі поганої коагуляції та цирозу печінки і г) електролітний дисбаланс, особливо виражений - як у цього пацієнта Гіпонатріємія.
Інші неврологічні чи психіатричні та внутрішні (наприклад, гіперкальціємія, гіпоглікемія) диференціальні діагнози тут детально не обговорюються; однак, вони не повинні залишатися поза увагою.
Печінкову енцефалопатію можна виключити, якщо рівень аміаку в нормі і відсутні такі неврологічні ознаки, як «тремтіння, що тремтить», і якщо лактулоза дається постійно в якості профілактичного засобу.
Якщо рівень алкоголю в крові в нормі і немає типових ознак марення без симптомів відміни, це також малоймовірно.
Внутрічерепний крововилив також можна виключити за допомогою відповідних методів візуалізації.
Діагноз залишається "симптоматичною" гіпонатріємією (сироватковий натрій 250/мкл при асциті) (1).
Терапія асциту
Терапія асциту спрямована на мобілізацію затриманого натрію з відповідною кількістю рідини. Розрізняють три форми асциту (І ступінь (легкий), ІІ ступінь (помірний) та ІІІ ступінь (вогнетривкий)) (2,3,4).
Перед початком терапії слід з’ясувати початковий стан пацієнта (вага, сечовина, креатинін, сироваткові електроліти та екскреція натрію та калію). Під час лікування слід проводити перевірку ваги щодня, а об’єм сечі (екскреція натрію, креатинін) та електроліти в сироватці крові слід перевіряти кожні два дні на початку. Якщо одночасно присутній периферичний набряк, щоденна втрата ваги може становити до 1 кг під час лікування діуретиками. За відсутності набряків пацієнт повинен втрачати максимум 0,5–0,8 кг на добу. В іншому випадку функція нирок може погіршитися (1).
Основні заходи
Постільний режим з одночасним обмеженням натрію (1,5 мг/дл; порушення електролітного балансу (5 ммоль/л натрію та клінічні ознаки печінкової енцефалопатії).
етапи
Ліки
дозування
Втрата ваги (г/день)
1
5 л) спостерігається зменшення внутрішньосудинного ефективного об’єму з відповідною судинозвужуючою протирегуляцією та погіршення функції нирок (постфункціонально-індукована дисфункція кровообігу (ПІКД)). Замінюючи альбумін, цю протирегуляцію можна запобігти або принаймні зменшити. Якщо пробито більше 5 л асциту, слід замінити 8 г альбуміну на літр злитого асциту (1,2,3).
Недавні дослідження показали, що використання судинозвужувального терліпресину після пункції асциту великого обсягу протягом двох днів у дозі 1 мг 3 рази на добу може також протидіяти порушенням функції ниркового кровообігу (4).
Транс'югулярний внутрішньопечінковий стент-шунт (TIPS)
Встановлення TIPS знижує портосистемний градієнт тиску в середньому майже на 50% і призводить до повільного зниження активації системи ренін-альдостерон-ангіотензин. У той же час виведення натрію нирками повільно збільшується після імплантації TIPS. Можна показати, що у 60–80% пацієнтів з переважно діуретично-рефрактерним асцитом це частково або повністю реагує на діуретичну терапію після застосування ТІПС.
Недоліками системи TIPS є рівень ускладнень близько 10% (летальність 1–2%) і необхідність повторних переглядів TIPS для видалення стенозів (30–60% випадків протягом року, але рідше, коли використовується покритий стент) запобігання або лікування та посилення енцефалопатії у 10–30% пацієнтів. У пацієнтів із лише помірно декомпенсованим цирозом система TIPS перевершує повторну пункцію асциту за відсутності рецидиву асциту і, можливо, незначно збільшує виживання (3,5).
Діагностика гіпонатріємії при цирозі печінки
Гіпонатріємія у хворих на цироз печінки визначається як зниження рівня натрію в сироватці крові менше 130 ммоль/л. Поширеність гіпонатріємії менше 130 ммоль/л у пацієнтів з цирозом печінки становить близько 20%, менше 135 ммоль/л навіть близько 50% (10).
Гіпонатріємія при цирозі печінки була описана 50 років тому, але клінічне та прогностичне значення гіпонатріємії при цирозі було визнано лише в 1970-х і 1980-х роках.
Терапія гіпонатріємії при цирозі печінки
Далі обговорюється лише терапія частого (гіперволемічного) розрідження гіпонатріємії при цирозі печінки (табл. 2).
Метою повинно бути збільшення виведення води нирками із зменшенням перевантаження водою та балансу електролітів та осмоляльності.
Небезпека успішної терапії гіпонатріємії з вирівнюванням концентрації натрію полягає в занадто швидкому збільшенні вмісту натрію в сироватці крові з ризиком розвитку центрального понтієвого мієлінолізу (демієлінізація, особливо в мозочку, в базальних гангліях, у внутрішній капсулі та в барі через осмос в рамках занадто швидкий баланс електролітів). Ризик виникає особливо післяопераційно у пацієнтів, яким пересаджують печінку при гіпонатріємії з декомпенсованим цирозом печінки (11).
Діуретичну терапію завжди слід призупиняти спочатку. Крім того, терапія повинна включати обмеження води максимум на 1-1,5 літра рідини на день, навіть якщо ця міра має лише обмежену ефективність. У кількох клінічних, проспективних дослідженнях збільшення вмісту натрію в сироватці крові на 5 ммоль/л спостерігалось у 0-26% пацієнтів, які дотримувались лише обмеження води (6).
Гіпертонічний розчин натрію хлориду застосовується у клінічній практиці при дуже важкій неврологічно симптоматичній гіпонатріємії. Однак його ефективність обмежена і може призвести до збільшення набряків та асциту. Тому це, як правило, не рекомендується.
Нарешті - поки що лише в невеликих клінічних дослідженнях - було показано, що введення людського альбуміну призводить до збільшення рівня натрію в сироватці крові. Фоном є збільшення обсягу зі зменшенням гіповолемії та зниженням регуляції RAAS (12).
Ваптани
Орально активні антагоністи рецепторів V2 (наприклад, толваптан, сатаваптан), які вибірково блокують дію АДГ на рецептор V2, нещодавно були клінічно випробувані у пацієнтів з цирозом печінки та асцитом. V2-рецептори знаходяться, зокрема, на базолатеральній мембрані збірної трубки. Вони регулюють включення каналів аквапорину3 в мембрану просвітньої клітини. У здорових людей ваптани спричиняють значне збільшення об’єму сечі зі зниженою швидкістю сечовипускання (7).
Перші дослідження продемонстрували значне збільшення об’єму сечі, зменшення уриносмоляльності та збільшення виведення ниркової води у пацієнтів із цирозом печінки та асцитом без гіпонатріємії (8).
Наступні дослідження вивчали вплив Ваптанена на цироз печінки, асцит та гіпонатріємію: спостерігалося значне підвищення рівня натрію в сироватці крові в середньому через 1-2 тижні після початку терапії; це призвело до середнього збільшення натрію на 2-7 ммоль/л. Крім того, у цієї групи пацієнтів вміст натрію в сироватці крові нормалізувався у 27-54% пацієнтів.
Однак поки що немає досвіду з тривалим використанням ваптанів. Клінічне, проспективне дослідження вивчало вплив сатаваптану на пацієнтів із цирозом печінки та гіпонатріємією протягом одного року терапії (13). Однак, досі немає подальших досліджень, що мають довгостроковий підхід.
Серед побічних ефектів ваптанів слід особливо назвати спрагу, яка призводить до небажаного збільшення споживання рідини. Кілька клінічних подвійних сліпих досліджень у підсумку показують посилене відчуття спраги у пацієнтів, які приймають Ваптани. Крім того, існує рідкісний ризик гіпернатріємії під ваптанами (частота 2-4%), тому необхідні регулярні перевірки електролітів та параметрів утримання нирок. Однак картина центрального понтієвого мієлінолізу до цього часу не була показана у жодного пацієнта з цирозом печінки, який лікувався ваптанами (6,7,8). Таким чином, використання цих речовин виявляється ефективним, але, мабуть, не продовжує життя і, враховуючи обмежену кількість досліджень, ще не може бути рекомендовано як стандарт. Потім слід провести дослідження, що вивчають довгострокові ефекти та можливі побічні ефекти Ваптанів. Однак слід зазначити ще один позитивний ефект ваптанів: клінічні, перспективні, багатоцентрові дослідження показали зменшення утворення асциту на стадії лікування, що не піддається лікуванню; це може здатися/буде ще однією областю застосування ваптанів при лікуванні цирозу печінки (14).
- Обмеження води та натрію
- Припинити діуретичну терапію
- можливо використання ваптанів
- з вираженою симптоматичною гіпонатріємією: інфузія гіпертонічного сольового розчину
Таблиця 2 Терапія гіпонатріємії при цирозі печінки
Гіпонатріємія як прогностичний фактор при цирозі печінки
Зараз оцінка MELD (модель для кінцевої стадії захворювання печінки) використовується для оцінки прогнозу цирозу печінки. Шкала MELD (шкала від 6 до 40, високі значення відповідають тяжкому цирозу печінки) обчислюється на основі значень білірубіну в сироватці крові, креатиніну в сироватці крові та міжнародного нормованого співвідношення (INR). Виходячи з цього показника MELD, параметр натрію в сироватці крові був включений у розрахунок як додатковий коефіцієнт: MELD-Na (= MELD - Na - (0,025xMELDx (140-Na)) + 140. Приклад розрахунку для пацієнта з Показник MELD 10 і концентрація натрію в сироватці 125 ммоль/л, показник MELD Na - 21. Це означає, що пацієнт із MELD 10, але концентрацією натрію 125 ммоль/л має таку ж погану виживаність, як і пацієнт з MELD 21 (15).
Крім того, пацієнти з гіпонатріємією та цирозом печінки особливо схильні до розвитку гепаторенального синдрому (HRS) (16). І навпаки, зрозуміло, що у багатьох пацієнтів з ГРС спостерігається гіпонатріємія (9,10).
бібліографія
Руньйон Б.А .; Комітет з практичних вказівок, Американська асоціація з вивчення захворювань печінки (AASLD); Лікування дорослих пацієнтів з асцитом через цироз - Оновлення Hepatology 2009; 49: 2087-107
Gines P, Cardenas A, Arroyo V, et al.; Лікування цирозу та асциту. N Engl J Med 2004; 350: 1646-54
Гербес А.Л .; Пацієнт з рефрактерним асцитом. Best Pract Res ClinGastroenterol 2007; 21: 551-60
Моро Р., Аселах Т., Кондар Б. та ін; Порівняння ефекту терліпресину та альбуміну на об’єм артеріальної крові у пацієнтів із цирозом та напруженим асцитом, які отримували парацентез: рандомізоване пілотне дослідження. Хороший 2002 рік; 50: 90-4
Салерно Ф., Камма С., Енеа М. та співавт .; Трансгумулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт при рефрактерному асциті: мета-аналіз даних окремих пацієнтів Гастроентерологія. 2007; 133: 825-34
Гінес П., Гевара М. Гіпонатріємія при цирозі: патогенез, клінічне значення та управління Гепатологія 2008; 48: 1002-1010
Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M et al. Толваптан, селективний пероральний антагоніст V2-рецептора вазопресину для гіпонатріємії. N Engl J Med 2006; 355: 2099-112
Gines P., Wong F., Watson H., Milutinovic S., del Arbol L.R., Olteanu D. Ефекти сатаваптану, селективного антагоніста рецептора вазопресину V2 на асцит та натрій у сироватці крові при цирозі з гіпонатріємією: рандомізоване дослідження Hepatology 2008; 48: 204-213
Кім Р., Біггінс С., Кремерс В. та ін. Гіпонатріємія та смертність серед пацієнтів, які перебувають у списку очікування на трансплантацію печінки N Engl J Med 2008; 359: 1018-26
Angeli P, Wong F, Watson H, Gines P. Гіпонатріємія при цирозі: Результати опитування популяції пацієнтів. Гепатологія 2006; 44: 1535-42
Аббасоглу О. Гольдштейн Р.М., Водапаллі М.С. та ін., Трансплантація печінки у пацієнтів з гіпонатріємією з акцентом на центральний понтієвий мієліноліз. Clin Transplant 1998; 12: 263-269
Mc Cormick PA., Mistry P., Kaye G., Burroughs AK., McIntyre N. Внутрішньовенна інфузія альбуміну є ефективною терапією гіпонатріємії у хворих на цироз із асцитом. Хороший 1990 рік; 31: 204-207
Gines P. Wong F. Watson H. Довготривале покращення рівня натрію в сироватці крові антагоністом V2-рецепторів сатаваптаном у пацієнтів з цирозом та гіпонатріємією. J Hepatol 2007; 46: A90
Wong F., Gines P. Watson HR., Kujundzic M., Angeli P., Horsmans Y. Вплив селективного антагоніста рецептора вазопресину V2, сатаваптану на рецидив асциту після великого обсягу парацентезу. Гепатологія 2006, 44 (Додаток): A180
Londofio MC., Cardenas A., Guevara M. et al. Оцінка MELD та вміст натрію в сироватці крові у прогнозуванні виживання пацієнтів із цирозом, які очікують трансплантації печінки. Хороший 2007 рік; 56: 1283-1290
Gines A., Escorsell A., Gines P., et al. Захворюваність, прогнозні фактори та прогноз гепаторенального синдрому при цирозі Гастроентерологія 1993; 105: 229-236