3 - Клінічні прояви
Залізо поступово накопичується в печінці, серці та ендокринних тканинах. Перші симптоми спостерігаються у віці від 40 до 50 років у чоловіків. У жінок накопичення заліза затримується через менструацію, і хвороба зазвичай стає очевидною лише після менопаузи. Факторами мінливості у вираженні хвороби є, крім статі, генетичні фактори, що визначають ступінь перевантаження заліза, та фактори навколишнього середовища (обтяжуюча роль вже існуючої хвороби печінки або хронічного партнера по алкоголізму). Оскільки клінічна проникність гомозиготності C282Y дуже низька, високий відсоток пацієнтів не матиме фенотипової експресії захворювання. На практиці неможливо передбачити, які суб'єкти, гомозиготні за мутацією C282Y, переростуть у симптоматичний гемохроматоз.
У своїй історичній, симптоматичній формі клінічна картина гемохроматозу асоціює дифузну меланодермію (фото 44А, фото 44b), цукровий діабет, гепатомегалію (або "бронзовий цироз" з діабетом), кардіоміопатію, артралгію та інші ендокринопатії (табл. 15.III).
Сьогодні діагноз найчастіше ставлять на більш ранній стадії, або навіть на безсимптомній стадії, і проблема полягає у запобіганні виникненню ускладнень. Дійсно, за відсутності цирозу або діабету хвороба не призводить до значного скорочення тривалості життя. Відповідна частота ознак та симптомів, наявних на момент клінічного діагнозу, наведена в таблиці 15.III. Асоціація незрозумілої астенії, артралгії та підвищеного рівня АЛТ-амінотрансфераз вважається сугестивною: це "3 як правило".
| Порушення функції печінки | 75% |
| Астенія, адинамія | 74% |
| Меланодермія | 70% |
| Діабет | 48% |
| Безсилля | 45% (чоловіки) |
| Артралгія | 44% |
| Аномалії ЕКГ | 31% |
А. Травма печінки
Підвищення рівня печінкових ферментів, переважно АЛТ, та/або гепатомегалія спостерігається у 95% пацієнтів із симптомами. Трансамінази зазвичай в 2 рази перевищують верхню межу норми. Прогресування до цирозу та його ускладнень пояснює 90% смертей від гемохроматозу. Хворі на цироз печінки з гемохроматозом мають ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми 5% на рік.
B. Порушення серцевої діяльності
Гемохроматоз супроводжується ризиком розширення серцевих захворювань, аритмій, таких як фібриляція передсердь. Тяжкість ураження міокарда не корелює з тяжкістю інших органів. Ураження серця може бути причиною раптової смерті.
C. Ендокринні пошкодження
Гемохроматоз може бути причиною діабету, виявленого у 25% пацієнтів під час недавнього проспективного дослідження. Наявність діабету свідчить про значне перевантаження залізом, і ці пацієнти мають більший ризик цирозу, ніж пацієнти без діабету. Основним механізмом є накопичення заліза в підшлунковій залозі, що призводить до окисних явищ і сприяє виникненню апоптозу клітин острівця В Лангерганса, клітини, відповідальні за секрецію глюкагону, залишаються нормальними, як і екзокринна секреція. Тому головним чином діабет пов’язаний з інсулінопенією, але перевантаження залізом також може бути причиною резистентності до інсуліну. Іноді важко піддається лікуванню нестабільний діабет, який швидко стає інсулінозалежним та сприйнятливим до мікро- та макроангіопатичних ускладнень. Після оголошення діабету справді розвивається самостійно; немає регресу з виснаженням воєнних сил.
Це найчастіша причина ендокринопатії при гемохроматозі, крім діабету. Гіпогонадизм може проявлятися як імпотенція у чоловіків, аменорея у жінок, втрата лібідо або остеопороз. Це гонадотропна недостатність, пов’язана з накопиченням заліза в гіпофізі. Первинне ураження статевих залоз є винятковим. Кровопускання не дозволяє одужати.
3. Інші ендокринні пошкодження
Виникнення периферичної недостатності щитовидної залози частіше спостерігається під час гемохроматозу, ніж у загальної популяції, через співіснування накопичення тиреоїдного заліза, відповідального за фіброз, та аутоімунних пошкоджень. На практиці це виняток у пацієнтів з мутацією HFE.
D. Залучення суглобів
Артропатія поширена, зустрічається у 1/2 - 1/3 пацієнтів. Найхарактернішим станом є хронічний артрит, що вражає 2-ю та 3-ю п'ястно-фалангові клітини, відповідальні за "болісне рукостискання". Також можуть бути уражені проксимальні міжфалангові м’язи, зап’ястя, коліна, щиколотки, плечі та стегна. Механізм недостатньо вивчений.
Гемохроматоз є важливою причиною хрондокальцинозу (+++).
E. Ураження шкіри
Меланодермія (фото 44, пор. Кольорова книга) виникає пізно в процесі розвитку, що призводить до сіруватого або коричневого забарвлення шкірних покривів, іноді обмежених відкритими ділянками (обличчя, шия, тильна сторона рук, передпліччя, нижня частина ніг ) та статевих органів. Це часто видно на слизовій порожнини рота.
Це може бути пов’язано з атрофією шкіри, випаданням волосся та ламкістю нігтів.
F. Інші ознаки
Іншими неспецифічними ознаками можуть бути втома, депресія, біль у животі, втрата ваги.