4 - Атеросклероз

Атеросклероз - це змінна асоціація змін в інтимі артерій великого та середнього калібру, що складається з фокального накопичення ліпідів, складних вуглеводів, крові та продуктів крові, волокнистої тканини та відкладень кальцію, що супроводжується модифікаціями середовища (визначення ВООЗ 1957).

Атеросклероз є надзвичайно поширеною хворобою, особливо в промислово розвинених країнах, клінічні наслідки якої дуже різноманітні (інфаркт міокарда, інсульт, емболія, тромбоз тощо): тому це є основною проблемою охорони здоров'я.

N.B .: етимологія атеросклерозу = атерома + склероз. Атерома (від грецького athere: каша) відноситься до ліпідної частини; склероз (від грец. scleros: твердий) - давній макроскопічний термін фіброз (див. розділ 3).

Гістологічне нагадування: артерія складається з трьох тунік: інтими (ендотелію та субендотеліальної зони), розділеної внутрішньою еластичною межею середовища (товста туніка, що складається з гладком’язових клітин та еластичних волокон) та адвентиції (рисунок 4.16).

атеросклероз

4. 1 - Епідеміологія

Факторами ризику розвитку атеросклерозу є:

Вік: Атеросклероз - найпоширеніша форма захворювань артерій та одна з провідних причин смерті у віці старше 40 років у промислово розвинених країнах. Насправді цей стан може розпочатися дуже рано в перші місяці життя і підступно прогресувати, настільки, що зі старінням всі особи є носіями атеросклеротичних уражень, але з надзвичайно різною мірою і тяжкістю одного.

Стать: чоловіки страждають більше, ніж жінки. Ураження погіршуються у жінок після менопаузи.
Їжа: їжа, багата на тваринні жири та білки.

Спосіб життя: перевтома і стрес; куріння; малорухливий спосіб життя.

Метаболічні фактори та супутні захворювання: діабет, гіпертонія, ожиріння, первинний гіпотиреоз (мікседема), гіперліпопротеїнемія.

Генетичний фактор: ризик інфаркту міокарда в 5 разів вищий, ніж для загальної популяції, якщо батько чи мати рано страждали на коронарний атеросклероз.

4. 2 - Топографічні форми

Ураження розташовані на аорті, а також на великих та середніх артеріях (внутрішні каротиди, коронарні артерії, підклавії, ниркові артерії та ін.) І, особливо, переважають у зонах турбулентності: роздвоєння, вигини, народження колатералей (остії) та сегментів артерії. "прикріплений" до скелета (наприклад: піддіафрагмальна аорта).

На аорті: найбільше уражений піддіафрагмальний черевний сегмент, особливо на перехресті аорти. На грудній аорті в основному це стосується висхідного сегмента і верху дуги (рис. 4.17).

На шийно-головних артеріях: ураження вражають сонну та хребцеву артерії, на їх шийному та внутрішньочерепному шляху.

У нутрощах: ураження розвиваються протягом перших кількох сантиметрів судини (коронарні артерії, ниркові артерії, брижові артерії тощо) (рисунок 4.18).

У кінцівках: ураження в основному вражають нижні кінцівки і можуть поширюватися до середини ноги. Ураження верхніх кінцівок буває рідко.

У легеневих артеріях: атеросклеротичні ураження є лише у випадках асоційованої легеневої артеріальної гіпертензії.

На венозних сегментах ніколи не буває атеросклерозу крім венозних трансплантатів (використовується для заміщення пошкодженого артеріального сегмента) після патологічного явища, яке називається «венозна артеріалізація». Ці ураження також відзначаються у разі надлишкового тиску на венозні сегменти: вроджені або набуті нориці.

4. 3 - анатомопатологічні форми

Макроскопічна та гістологічна класифікації атеросклеротичних уражень

Макроскопічно, ВООЗ пропонує наступні чотири сорти:

  • ступінь I: рання стадія, що складається переважно з ліпідних прожилок;
  • ІІ ступінь: середня стадія з неускладненими атеросклеротичними бляшками;
  • III ступінь: виразкові та некротичні бляшки з крововиливами;
  • IV ступінь: масивно кальциновані та виразкові бляшки.

Гістологічно, Американська асоціація серця (AHA) запропонувала в 1995 р. такі еволюційні типи:

  • ранні ураження:
    • тип I: наявність деяких субендотеліальних пінистих макрофагів, видимих ​​під мікроскопією (в інтимі),
    • тип II: ліпідна смуга (макроскопічно помітна), що відповідає скупченням пінистих гістіоцитів в інтимі, більш численних, ніж раніше;
  • проміжні ураження:
    • тип III: накопичення позаклітинних ліпідів у невеликій кількості;
  • запущені ураження:
    • тип IV: поява ліпідного центру з кристалами холестерину без фіброзу,
    • тип V: класичний фібро-ліпідний атеросклеротичний наліт,
    • тип VI: ускладнений атеросклеротичний наліт (VIa: виразка, VIb: крововилив, VIc: тромбоз).

Ці форми описані нижче, прослідковуючи природну історію уражень. Деякі початкові ураження можуть регресувати, тоді як інші прогресуватимуть до встановлених.

4. 3. 1 - Початкові ураження захворювання

Точка ліпідів і смуга

Макроскопія: точка ліпідів - жовтуватий підйом менше 1 мм; смуга ліпідів - тонка, ледь виступаюча жовтувата стежка, витягнута в напрямку потоку крові, розміром в кілька міліметрів. Ці стрії можуть анастомозувати, приймаючи «сітчастий» вигляд.

Мікроскопія: точка і смуга утворені скупченнями ліпофагічних клітин, розташованих в інтимі (це переважно макрофаги і рідше міоцити, дедиференційовані в міофібробласти, які приймають жир). Ці ліпофаги відповідають пінистим клітинам, з прозорою цитоплазмою, перевантаженою холестерином (рисунок 4.19).

Ці ураження можна спостерігати до однорічного віку, а пік їх поширення та частоти в підлітковому віці. Вони можуть або регресувати, і зникати, або поступово переходити до інших уражень атеросклерозу. Вони не викликають жодного клінічного прояву.

Желатиновий наліт

Макроскопія: сіруватий і напівпрозорий наліт на інтимі діаметром від 0,5 до 1 см.

Мікроскопія: набряк субендотелію (багатий хондроїтином та гепараном сульфатом, але позбавлений ліпідів).

Ці ураження зумовлені «інсудатом», тобто проходженням плазми під ендотелієм через підвищену проникність ендотелію.

Ці ураження можуть регресувати, трансформуватися у фіброзний наліт або завантажуватися ліпідами і трансформуватися в атеросклеротичний наліт.

4. 3. 2 - Поразка, що складається із захворювання: атеросклеротичний наліт

Макроскопія: сочевицеподібне ураження діаметром 0,5-3 см, гладке, жовтуватої поверхні, стає нерівним на поверхні і сіруватим із збільшенням розміру (рис. 4.20).

Мікроскопія: ураження утворене центром, що складається з «пінних» клітин і некрозу, багатого кристалами холестерину, розташованого у позаклітинному положенні («ліпідна суспензія» = атерома), та периферійної території, що оточує цю область, утвореної фіброзом (рис. 4.21) . Цей фіброз поступово стає щільнішим, відокремлюючи центральний некроз від ендотелію та дисоціюючи середовище в глибоких ділянках (рисунок 4.22).

Сформовані атеросклеротичні ураження з часом будуть еволюціонувати і поступово поширюватися: бляшки можуть з’єднуватися і створювати в аорті «бруковану аорту».

Під час свого розвитку наліт може кальцинувати, тобто просочуватися вапняними солями. Бляшки можуть перетворитися на справжні "яєчні шкаралупи", роблячи артеріальну стінку жорсткою (аспекти, видимі на рентгенівських променях).

4. 3. 3 - ураження, ускладнені хворобою

Виразка нальоту

Виразка - це часткове руйнування покриття нальоту (ендотелю + волокниста тканина), яке призводить до контакту кров та інтерстиціальне середовище. Ця виразка виникає або в центрі некальцинованого нальоту, або на периферії кальцифікованого нальоту (рис. 4.23). Він більш-менш глибокий, від ерозії до виразки, що копається (розрив нальоту).

Внутрішньопласткові крововиливи та гематоми

Кров, що знаходиться під тиском, може надходити в пролом, утворений виразкою, внаслідок чого розширюється і гематома утворюється в атеросклеротичному нальоті. Інший патофізіологічний механізм представлений розривом внутрішньопластинкових неосудин, утворюючи гематому.

Тромбоз на наліт

Розрізняють тромбози стінок та облітеруючі тромбози.

Тромб утворюється при контакті з виразкою нальоту. Цей тромбоз може бути:

  • фреска через калібр судини та швидкість кровотоку (наприклад, в грудній аорті);
  • або може знищуватися, коли калібр менший (наприклад: певні коронарні тромбози).

Однак деякі облітеруючі тромбози можна спостерігати в аортальному з’єднанні в місцях, де кровотік сповільнюється, незважаючи на великий калібр судини. Ці тромбози мають наслідки для органів і тканин, розташованих нижче за течією.

Облітеруючий тромбоз відповідає за гострі ішемічні явища та некроз (інфаркт).

Тромбоз стінок може бути причиною хронічних ішемічних явищ (гіпотрофія органів, фіброз) або інфаркту, якщо він раптовий і важкий (рисунок 4.24).

Емболії та їх наслідки

Це можуть бути або «атеросклеротичні» емболії з виразкового нальоту (іноді викликають синдром холестеринової емболії), або фібрино-круоричні емболії з тромбу. Ці емболії мають ішемічні наслідки для тканин та органів, розташованих нижче за течією (шкіра, нирки, мозок, кінцівки).

Це розширення судини з втратою паралельності її стінок. Ця аневризма зумовлена ​​витонченням стінок з руйнуванням еластичних пластинок і гладком’язових клітин артерії. Атероматозні аневризми переважають в черевній аорті і часто є місцем тромбоутворення, що створює емболії, тріщини та ризик розриву (рис. 4.25).

Анатомоклінічні кореляції

Клінічні прояви, пов'язані з наявністю атеросклеротичного нальоту, дуже суперечливі і кореляції неточні, що ускладнює прогнозування клінічних проявів на основі розміру та перебігу нальоту.

Схематично неускладнені стенозуючі бляшки (> або = 70% на коронарній території) пов’язані із симптомами, що з’являються при фізичному навантаженні (стенокардія напруги, періодична кульгавість). Складні бляшки відповідають за нападоподібні симптоми та клінічні випадки: інфаркт міокарда, раптова смерть, стенокардія в спокої, інсульт, наприклад. Але ці прояви непостійні, і ускладнений наліт може залишатися безсимптомним.

4. 4 - анатомоклінічні форми

4. 4. 1 - Атеросклероз аорти

Основне пошкодження піддіафрагмальної аорти (або черевної аорти). Це пошкодження може бути пов'язане з синдромом перехрестя аорти, що асоціює недостатність кровообігу нижніх кінцівок (відповідає за періодичну кульгавість та ціаноз шкірних покривів зі скасуванням стегнових імпульсів) та прогресуючий початок статевої імпотенції.

4. 4. 2 - периферичний атеросклероз

Це атеросклероз вісцеральних артерій, колатералей аорти та артерій нижніх кінцівок. Наслідки безпосередньо пов'язані з топографією ураження артерій:

  • коронарні: стенокардія та інфаркт міокарда;
  • каротиди та багатокутник Вілліса: інсульт;
  • ниркові артерії: вторинна артеріальна гіпертензія;
  • артерії кінцівок (особливо нижніх кінцівок): періодична кульгавість і суха гангрена;
  • брижові артерії: синдром кишкової ангіни.

4. 5 - Гістогенез

Найважливіше значення атеросклерозу в охороні здоров’я спонукало до великої роботи, спрямованої на з’ясування механізму, і було розроблено кілька патогенних гіпотез.

Історично можна згадати:

  • тромбогенна теорія (Теорія Рокітанського)

Згідно з цією теорією, атеросклеротичне ураження відбувається за включенням тромбоцитів в інтиму від мікротромбу та ліпідів. Дегрануляція тромбоцитів вивільняє PDGF (фактор росту, одержуваний тромбоцитами), який діє на розмноження клітин гладкої мускулатури в середовищі; лізис тромбоцитів також виділяє ліпіди в стінці. Накопичення ліпідів у стінці відбувається внаслідок перенесення плазмових ліпопротеїдів (переважно ЛПНЩ, які транспортують 70% холестерину в плазмі).

  • теорія "агресії" (Теорія Вірхова)

Атеросклероз є наслідком пошкодження ендотелію, що спричиняє інфільтрацію плазми в стінку ("осадження"). Є багато прикладів ендотеліальної агресії: високий кров’яний тиск, тютюн (нікотин та гіпоксія), збудники інфекцій (цитомегаловірус; обговорювана гіпотеза), порушення обміну речовин (порушення метаболізму метіоніну та гіпергомоцистінемія).

  • теорія розмноження міоцитів інтими (Теорія Росса і Баркена)

Атеросклеротичний процес починається з проліферації міоцитів з виробленням сполучної тканини та накопиченням ліпідів. Ця проліферація відбувається з міоцитів інтими (присутні в локалізованих ділянках, які називаються подушечками) або після міграції міоцитів із середовищ, які перетинають внутрішню еластичну межу. Ці міоцити дедиференційовані в міоцити синтетичного фенотипу, які виробляють колаген, відповідальний за розвиток фіброзу.

Насправді атеросклероз - це складне захворювання, що включає безліч екзогенних та ендогенних факторів, що перешкоджають один одному і призводять до загального ураження вуглеводів ліпідопротеїнів та інфільтрації макрофагів артеріальної стінки склерозом. Сучасні патогенні гіпотези включають елементи трьох попередніх теорій, які доповнюють одна одну і різною мірою беруть участь у формуванні уражень, залежно від наявних факторів ризику.

В даний час атеросклероз вважається хронічною запальною реакцією артеріальної стінки на початкову ендотеліальну агресію, прогресування якої підтримується взаємодією між ліпопротеїнами плазми, моноцитами-макрофагами, Т-лімфоцитами та складовими артеріальної стінки (рисунок 4.26). Насправді, клітини запалення присутні в осередках ураження, що підкреслює роль запального процесу у розвитку ураження. Крім того, запальні явища також беруть участь у виникненні ускладнень.

4. 6 - Висновок

Ця хвороба великих та середніх артерій надзвичайно часта і становить, зокрема, у Франції проблему охорони здоров'я. Прогресуюча та незворотна еволюція патологічних уражень атеросклерозу невблаганно призводить до серйозних клінічних ускладнень. Фактори ризику різноманітні, а складний гістогенез включає безліч екзогенних та ендогенних факторів.