4 - Діагностичні аспекти

4. 1 - Біологічний діагноз

4. 1. 1 - Найбільш відповідні аутоантитіла

AAcs є основними імунологічними маркерами аутоімунних захворювань. Вони корисні за трьох обставин: постановка важкого діагнозу, постановка етіологічного діагнозу синдрому або слідування перебігу аутоімунного захворювання, що перебуває на лікуванні. З іншого боку, вони не можуть служити інструментом скринінгу для даного аутоімунного захворювання у всій популяції через низьку поширеність розглянутої хвороби та наявність кількох здорових носіїв хвороби. 'AAc у нормальній популяції.

Специфічність	%
Антішлункові тім’яні клітини	3-5%
Антимітохондрії	1-4%
Протигладкі м’язи	3-6%
Анти-тиреопероксидаза	7%
Антитиреоглобулін	2-23%
Ревматоїдний фактор	4-14%
Антиядерний	2-5%
Антифосфоліпіди	2-15%

Наявність "фізіологічного" аутоімунітету, що призводить до низьких або дуже низьких рівнів AAc у нормальних людей, дозволяє чітко зрозуміти поняття порогу: рівень AAc нижче цього порогу не матиме патологічного значення. Цей поріг варіюється від одного aAc до іншого, залежно від методики, яка використовується для його виявлення, і, можливо, залежно від статі та віку (фігура); про це повинен повідомити біолог і врахувати клініцист.

Тут ми розглянемо лише найбільш діагностичні характеристики; послідовно антиядерний антиген aAcs, неорганоспецифічний, інший неорганоспецифічний aAc та органспецифічний aAcs або, принаймні, асоційований з органоспецифічними аутоімунними захворюваннями.

4. 1. 1. 1 - Аутоантитіла до ядерних антигенів

Дані в літературі дуже суперечливі (технічні варіації, упередження щодо набору та ін.): Від 13 до 96% (!) При склеродермії, від 40 до 70% при синдромі Гужеро-Шегрена, від 15% до 30% при дерматополіміозиті, 30 - 70% при ревматоїдному артриті та 100% при змішаному коннективіті. Це також може бути позитивним, але, як правило, при низьких титрах порядку 100 або 200, при різних захворюваннях (лейкемії, рак, вірусні інфекції тощо) і навіть у нормальних суб'єктів, особливо людей похилого віку. Отже, щодо системного вовчака це дуже чутливий, але не дуже специфічний тест.

Виявлення антигенних антитіл до ДНК (нДНК) є найбільш специфічною біологічною ознакою системного вовчака. Золотим стандартним тестом є радіоімуноферментний аналіз Фарра, проте зазвичай використовуються інші, такі як непрямий тест імунофлюоресценції Crithidia luciliae, кінетопласт або ІФА. Тест Фарра позитивний у 50-95% людей із системним вовчаком. Частіше позитивним в активній фазі, ніж у неактивній фазі захворювання, виявлення анти-ДНК-антитіл може бути негативним під час лікування, і тому корисно для терапевтичного моніторингу. Ці антитіла мають виключно позитивний результат при інших захворюваннях, крім системного вовчака, і тому є дуже специфічним і досить чутливим тестом.

4. 1. 1. 2 - Інші неорганні специфічні аутоантитіла

4. 1. 1. 2. 1 - Антифосфоліпідні антитіла

Антифосфоліпідні антитіла представляють дуже неоднорідне сімейство aAc, яке є невід'ємною частиною визначення антифосфоліпідного синдрому (APS). Цей синдром поєднує тромбоз, повторні аборти або втрати плода та антифосфоліпідні антитіла. Основними з них є антикардіоліпіди (ACL), циркулюючі антикоагулянти (ACC) та анти-бета-2 антитіла до глікопротеїну 1 (Aβ2GP1):

ACL демонструються за допомогою тесту ІФА. Вони поширені при системному вовчаку, особливо якщо він ускладнений АФС (так званий вторинний АФС), а також при ізольованому АФС (так званий первинний). ACL також виявляються при багатьох інфекційних захворюваннях, і в цьому випадку вони не супроводжуються тромбозом, що робить їх присутність не дуже специфічною. ACL вовчака та SAPL відрізняються від тих, що виявляються при інфекціях, оскільки вони зберігаються протягом більш ніж 3 місяців на відносно високому рівні та мають ізотип IgG.

Циркулюючі антикоагулянти типу вовчака або вовчакові антикоагулянти, названі так тому, що спочатку були продемонстровані у пацієнтів з вовчаком, є антифосфоліпідними антитілами, що викликають продовження тестів на згортання in vitro. Що стосується SAPL, вони мають приблизно таку ж чутливість, як ACL, але їх дослідження є додатковими, оскільки вони можуть бути лише позитивними, і навпаки.

Анти-β2GP1 майже не зустрічаються при інфекціях, і тому вони більш специфічні для APS, до яких вони менш чутливі, ніж ACL або ACC.

4. 1. 1. 2. 2 - Ревматоїдні фактори

4. 1. 1. 2. 3 - Антимітохондрійні антитіла

Найбільш часто зустрічаються та найкорисніші антимітохондріальні антитіла виявляються та регулярно аналізуються за допомогою імунофлуоресценції на ділянках печінки, нирок та шлунка щурів або мишей (один говорить про "потрійний субстрат", в якому антитіла зв'язуються з цитоплазмою клітин багатий мітохондріями. Цільовим антигеном найчастіше є субодиниця 70 кД піруватдегідрогенази. Ці антитіла при титрі більше або рівному 80 дуже характерні для цирозу Первинний жовчний міхур (PBC), чутливість порядку 90 до 99%, а також дуже хороша специфічність, оскільки вони рідко зустрічаються в інших місцях. Отже, це неспецифічні ААС органів, однак дуже специфічні для аутоімунного захворювання, обмеженого печінкою.

4. 1. 1. 2. 4 - Антитіла проти гладкої мускулатури

Найбільш цікавими з клінічної точки зору антигладком'язовими антитілами є антиактинові антитіла, які за титру, що перевищує або дорівнює 80, дуже специфічні для хронічного аутоімунного гепатиту (зокрема, аутоімунного гепатиту 1 типу), з великою чутливістю.

Вони виявляються за допомогою імунофлуоресценції на "потрійному субстраті", де вони зв'язуються з гладкими м'язами судин, і характеризуються імунофлюоресценцією на клітинах HEp2, де вони зв'язуються з актиновими нитками цитоскелета. Інші антигени цитоскелета є мішенню для аутоантитіл, що представляють менший інтерес, оскільки вони набагато менш специфічні.

4. 1. 1. 2. 5 - Антимікросомні антитіла

Антимікросомні антитіла печінки та нирок (або проти MFR, або навіть проти LKM для мікросом печінки/нирок, або навіть проти ендоплазматичного ретикулуму) також виявляються шляхом імунофлуоресценції на “потрійному субстраті”. Найбільш корисними в клініці є анти-LKM1, спрямований проти цитохрому P450 2D6, і зустрічається при аутоімунному гепатиті 2 типу (титр більше або дорівнює 80 у 80% випадків), а також при вірусному гепатиті С (1 до 5% ) та при індукованому галотаном гепатиті (25%).

4. 1. 1. 2. 6 - Полінуклеарні антицитоплазматичні антитіла

Антинейтрофільні антитіла до цитоплазми (або ANCA для антинейтрофільних антитіл до цитоплазми) виявляються шляхом непрямої імунофлуоресценції на багатоядерних нейтрофілах, розподілених на предметному склі та закріплених етанолом. Переважають два аспекти: маркування цитоплазми, що визначає cANCA (цитоплазматична ANCA), з чітко цитоплазматичною та зернистою флуоресценцією; вони найчастіше відповідають антитілам проти протеїнази 3, які можна охарактеризувати та аналізувати методом ІФА і які є дуже специфічними для гранулематозу Вегенера (чутливість близько 66% та специфічність близько 98%). Цікаво, що титр cANCA знижується, коли лікування ефективно, але обговорюється прогнозуюча цінність рецидиву, пов’язана зі збільшенням титру. Другий аспект є менш специфічним: це на багатоядерних клітинах, фіксованих етанолом (але не якщо фіксація проводиться у формаліні), перинуклеарного маркування, що визначає pANCA (перинуклеарний ANCA), мішень якого приблизно в два рази - мієлопероксидаза.

Багато інших ферментів поліморфно-ядерних клітин можуть бути мішенню аутоантитіл типу ANCA, які також можуть виникати вторинно після гострого запалення, наприклад в контексті інфекції. Антимієлопероксидазні антитіла та, в меншій мірі, антитіла проти протеїнази 3 є чутливими маркерами інших системних васкулітів, таких як мікроскопічний поліангіїт, синдром Чурга та Штрауса та пауцимунний склерозуючий гломерулонефрит. При синдромі Гудпасчера антигломерулярні базальні мембранні антитіла асоціюються з ANCA кожен інший раз.

4. 1. 1. 2. 7 - Аутоантитіла, пов’язані з органоспецифічними аутоімунними захворюваннями

Під цим заголовком ми опишемо специфічні для тканин aAcs та стосуємося антигліадину, оскільки вони пов’язані з целіакією.

4. 1. 1. 2. 8 - Антитиреоїдні антитіла

Антитіло до тиреоглобуліну (TG) та антитіла до тиреопероксидази (TPO) аналізуються за допомогою ІФА та антитіл до рецепторів ТТГ за допомогою радіоімунологічної методики.

Антитіла проти TPO майже постійні при тиреоїдиті Хашимото (високі титри) та при первинній мікседемі та дуже часто при хворобі Грейвса (75%). Антитіла проти TG дещо менш чутливі (85 та 50% відповідно) і винятково ізольовані; тому їх пошук вказується лише на наявність негативних антитіл до ТРО в контексті, коли, проте, є підозра на аутоімунний тиреоїдит. Антитіла проти TG та анти-TPO позитивні у 4-8% здорових суб'єктів і навіть більше у жінок та після 60 років. Вони нерідко позитивні при інших аутоімунних захворюваннях, без функціональних порушень роботи щитовидної залози.

Антитіла до рецепторів анти-ТТГ є хорошими діагностичними елементами хвороби Грейвса, оскільки вони присутні у високих титрах у 90% випадків, тоді як їх наявність рідко зустрічається у інших тиреоїдитів і є винятковою у здорових суб'єктів.

Ці аутоантитіла є явно патогенними, оскільки вони стимулюють рецептор ТТГ на тироцити, імітуючи дію гормону, і пов’язані з дуже низьким рівнем останніх у сироватці крові. Індукована ними клітинна активація відповідає за гіпертиреоз, який спостерігається при хворобі Грейвса. У дуже рідкісних випадках антитіла до рецепторів анти-ТТГ можуть блокувати, а потім відповідати за гіпотиреоз, пов'язаний з дуже високим рівнем циркулюючого ТТГ. Ці IgG перетинають плаценту і можуть призвести до минущого гіпертиреозу новонароджених (лише в 1-5% випадків).

4. 1. 1. 2. 9 - Антитіла проти шкіри

Вони є хорошими діагностичними елементами при бульозних аутоімунних захворюваннях. Часто демонстрували їх патогенність та визначали цілі. Вони виявляються в лабораторії за допомогою імунофлюоресцентних тестів, як прямих, на біопсії пошкодженої шкіри, так і непрямих, на ділянках шкіри людини або кролячої губи. Антитіла проти міжклітинної речовини (міжкератиноцити) визначають групу пемфігусів (pemphigus vulgaris, поверхневий пузир та паранеопластичний пузир), тоді як антитіла, спрямовані проти шкірно-епідермального з’єднання, знаходяться в пемфігоїдах (пемфемпігемних мозолистих, мозолистих, мозолистих, мозолистих. pemphigoid gestationis), лінійний дерматоз IgA та набутий бульозний епідермоліз.

4. 1. 1. 2. 10 - Антиацетилхолінові рецепторні антитіла

Аналіз антитіл до антиацетилхолінових рецепторів (анти-RACh) є радіоімунологічним аналізом. Наявність анти-RACh дуже специфічна для міастенії. Його чутливість помірна при очній міастенії (від 50 до 60%) і відмінна при генералізованій міастенії (від 80 до 95%). Кореляція титрів з активністю захворювання робить цей тест корисним для терапевтичного моніторингу. Ці антитіла є патогенними, про що, серед іншого, свідчать тимчасові міастенічні синдроми, що спостерігаються у 10-20% новонароджених матерів-міастеніків.

4. 1. 1. 2. 11 - Антитіла до шлунку

Антитіла шлункової тім'яної клітини та антитіла проти внутрішнього фактора пов'язані з атрофічним гастритом типу А та анемією Бірмера, яка, як видається, є наслідком недостатнього засвоєння вітаміну В12. Антитілесні клітинні антитіла шукають шляхом непрямої імунофлуоресценції на ділянках шлунка щурів або мишей; вони розпізнають залежну Н +/К + АТФазу (або протонний насос); Вони дуже часто зустрічаються при анемії Бірмера (від 70 до 100%), трохи рідше при атрофічному гастриті (від 20 до 50%) і, перш за все, не дуже специфічні, оскільки часто зустрічаються при аутоімунних ендокринопатіях, зокрема тиреоїдиті та ДІД, при раку шлунка (Від 20 до 40%) і навіть у здорових суб'єктів, особливо людей похилого віку (від 5 до 15%). Антитіла проти внутрішнього фактора, з іншого боку, є дуже специфічними маркерами анемії Бірмера, але їх чутливість нижча (від 50 до 70% пацієнтів).

4. 1. 1. 2. 12 - Антигломерулярні базальні мембранні антитіла

Анти-гломерулярні базальні мембрани (MBG) антитіла виявляються, в кращому випадку, шляхом прямої імунофлуоресценції на біоптаті ниркової пункції у пацієнтів із синдромом Гудпасчера; лінійне осадження IgG дуже специфічне для цього захворювання. Ці антитіла також можна шукати за допомогою непрямої імунофлуоресценції на зрізах нирок людини або мавпи, а також методом ІФА. Ці антитіла також розпізнають один і той же епітоп на легеневій альвеолярній мембрані, що пояснює звичайну легеневу участь цього синдрому.

4. 1. 1. 2. 13 - Антитіла до нервової системи

Анти-MAG (асоційовані з мієліном глікопротеїни) антитіла - це моноклональні IgM, асоційовані із сенсорними або сенсорно-руховими демієлінізуючими невропатіями. Тому їх шукають лише в контексті невропатій, пов’язаних із сироватковим моноклональним IgM. Антигангліозидні антитіла спрямовані проти всюдисущих гліколіпідів, якими особливо багата нервова система. Клінічно найбільш часто спостерігаються антитіла проти GM1. Анти-GM1 (поліклональні) IgM можна виявити у 30-50% пацієнтів з мультифокальними моторними нейропатіями з блоком провідності. Ці аутоантитіла мають великий прогностичний інтерес, оскільки їх наявність передбачає чутливість нейропатії до лікування внутрішньовенними імуноглобулінами.

4. 1. 1. 2. 14 - Аутоантитіла, пов’язані з діабетом

Серед багатьох аутоантитіл, пов’язаних з аутоімунним інсулінозалежним діабетом (IDD), заслуговують особливої ​​уваги чотири: антитіла, спрямовані проти В-клітин острівців Лангерганса (або ICA для антитіл острівцевих клітин, об’єктивовані непрямою імунофлюоресценцією на ділянках підшлункової залози.) антиглутамінова кислота декарбоксилаза (або анти-GAD) антитіла, анти-IA-2 антитіла, спрямовані проти білково-тирозин-фосфатази острівців Лангерганса та антиінсулінові антитіла.

4. 1. 1. 2. 15 - Аутоантитіла, пов’язані з целіакією

---