Аденогіпофізарна недостатність гіпопітуїтаризм у дорослих

Аденогіпофізарна недостатність можна визначити як дефіцит виробництва аденогіпофізарні гормони, або місцевими ураженнями, або відсутністю стимуляції гіпоталамусом.

Це може проявлятися як гіпоталамо-гіпофізарна недостатність, післяпологовий гіпопітуїтаризм - синдром Шеехана, кахексія гіпофіза - хвороба Сіммондса.

У 1914 році М. Сіммондс описує кахектичний стан, що супроводжується катастрофічною інволюцією тканин і органів статевого апарату, що визначається септико-емболічним некрозом аденогіпофізу, встановленим після патологічних пологів з масивними крововиливами. У 1938 р. Шехан показує, що некроз гіпофіза не обов'язково призводить до кахексії. Багато випадків переходять у більш легку форму, описану ним і відому як синдром Шеєхана.

Клініко-метаболічні прояви гіпофізарної недостатності залежать від:

швидкість дефіцитного монтажу;
хронологічна стадія росту та розвитку особистості, на якій виникає цей дефіцит;
тяжкість секреторного дефіциту (частковий або загальний);
походження дефіциту: примітивний гіпофіз (знищено принаймні 75% залозистої паренхіми) або вторинний щодо кількісного або пульсуючого секреторного дефекту нейрогормонів, що стимулюють гіпоталамус (гіпоталамічна недостатність);
Етіопатогенез недостатності.

Етіологія гіпофізарної недостатності

Пухлина інвазивна:

секреторна/несекреторна макроаденома гіпофіза;
краніофарингіома;
метастази;
менінгіома, гліома зорового нерва, пінеалома;
каротидна аневризма.

Післяродовий некроз гіпофіза = Синдром Шеєхана: колапс, викликаний кровотечею під час або після пологів, спричиняє спазм гіпоталамо-гіпофіза, з ішемічним некрозом аденогіпофіза що може супроводжуватися недостатньою секрецією всіх аденогіпофізарних гормонів (СТГ, ПРЛ, ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ) - пангіпопітуїтаризм або селективний, недостатність одного або декількох гормонів. Гестаційний аденогіпофіз є гіперплазією лактотрофами і має підвищену потребу в кисні. Поширення некрозу до середньої висоти може призвести до асоційованого нецукрового діабету;

Апоплексія гіпофіза інфарктом пухлини гіпофіза або крововиливами в гіпофіз.

інфільтрація: саркоїдоз, гістіоцитоз X, гемохроматоз;

Латроген: після хірургічного втручання (гіпофізектомія, розтин стовбура гіпофіза); після радіотерапії, після замісної терапії тривалий.

Інфекційний: Туберкульозний менінгіт, енцефаліт, сифіліс, грибкові інфекції;

Черепна посттравма;

імунологічно (рідко): аутоімунний гіпофіз;

Ізольовані (вроджені): моно або плюритроп (наприклад, дефіцит ЛГ та ФСГ з аносмією - синдром Каллмана);

ідіопатичний (Сім'я).

Клінічна картина

Початок захворювання зазвичай відбувається підступно, за винятком післяопераційного гіпопітуїтаризму та вторинної гіпофізарної апоплексії. Особливість патогенного механізму змінює спосіб представлення захворювання:

в виникає аденома гіпофіза симптоми пухлинного синдрому, а в гіперсекреторних аденомах додається системний каркас, вторинний до патологічної гормональної гіперсекреції. Здавлення стовбура гіпофіза або примітивні ураження гіпоталамусу пригнічує інгібуючий контроль пролактостатину над секрецією PRL, який зазвичай стримано зростає;
в Синдром Шеєхана існує акушерський анамнез, рання післяпологова агалактія, аменорея, лобно-осьова епіляція.

Клінічна картина може набувати різних аспектів після переважання часткового або повного вторинного дефіциту гормонів, що секретуються периферичними залозами, функціонально залежних від секреції гіпофіза.

При фізичному огляді пацієнта виявляється:

тонка, бліда, суха шкіра з елементами старіння;
астенія, зниження здатності до фізичних та інтелектуальних зусиль.

Дефіцит СТГ: дорослих сприяє процесу шкірної дистрофії, затримці загоєння ран, затримці ущільнення переломів кісток, зниженню щільності кісток, зниженню толерантності до фізичних навантажень, зниженню потреби в інсуліні у діабетиків.

Дефіцит ЛГ та ФСГ призводить до:

у молодих жінок - олігоменорея, гіпоменорея, аменорея, що супроводжуються явищами десексуалізації: випадіння пахвових і лобкових волосся, інволюція статевих шляхів, атрофія молочної залози, статева байдужість і фригідність; при клімаксі немає явних клінічних ознак;

у чоловіків - знижується лібідо, атрофується пеніс, яєчка, простата, зменшується частота гоління;

у обох статей знижується інтерес до сексуальності, з’являється лобкова епіляція, стерильність, ранній остеопороз, посилюються мімічні зморшки.

Дефіцит ТТГ призводить до: n вторинний гіпотиреоз, без зоба, більш "щадний" прояв порівняно з первинним гіпотиреозом: втома, сонливість, непереносимість холоду, сухість шкіри, ламкість волосся, зниження пам'яті, брадилалія, брадипсихія, брадикардія, низький кров'яний тиск, запор.

Дефіцит АКТГ викликає:

вторинний гіпокортицизм (“білий аддисонізм”) - загальна слабкість, астенія, зниження апетиту до анорексії, нудота, блювота, втрата ваги, гіпотонія з частими станами гіпотонії, гіпоглікемія, анемія, депігментація м’язів;

при стресі - гостра надниркова недостатність.

пролактин має симптоматичні особливості залежно від рівня сироватки крові. у разі гіперпролактинемії (компресійний процес гіпоталамо-гіпофіза) може виникнути аменорея та галакторея, а при гіпопролактинемії (деструктивний процес гіпофіза) гіпогалакторея до післяпологової агалактії.

Гіпоталамусовий компонент може проявлятися в клінічних симптомах порушеннями терморегуляції, частіше переохолодженнями, іноді з суб-лихоманкою та вегетативними кризами з гіпоглікемією, ознобом, синдромом тетанії та поліурією. Психічні розлади присутні у всіх варіантах гіпоталамо-гіпофізарної недостатності: зниження емоційної активності, байдужість, депресія, психоз.

Гіпофізарно-гіпофізарна недостатність, спричинена інвазивним пухлинним процесом гіпофіза або гіпоталамуса, пов’язана з низкою симптомів внутрішньочерепної гіпертензії: офтальмологічними, рентгенологічними та неврологічними (головний біль, зниження гостроти зору та зменшення поля зору).

Хвороба Сіммондса відбувається в тих самих етіологічних умовах, що і синдром Шеєхана, різниця, мабуть, полягає в масштабах уражень, які вражають гіпоталамус з дисфункцією вентромедіального центру гіпоталамуса та асоціацією кахексії. Початок подібний до захворювання хвороби Шехана: агалактія, аменорея з інтенсивними явищами десексуалізації.

Досить швидко тотальна анорексія асоціюється з помітним зменшенням ваги: в середньому 2-6 кг на місяць, а у галопуючих формах 25-30 кг. У термінальному, кахектичному періоді втрата ваги надзвичайна, пацієнти важать 25-30 кг. Шкіра суха, атрофічна, восково-бліда. Обличчя зморщене, старече. М’язи атрофуються.

Волосся випадають скрізь, і те, що залишається відбіленим. Розвивається остеопороз, атрофується нижня щелепа, випадають зуби, ламаються нігті. Спостерігається брадикардія, низький АТ з частими станами ліпотимії, колапс при ортостатизмі. Пацієнти скаржаться на запаморочення, відчуття холоду, що відповідає справжньому переохолодженню.

Рухи повільні, ліниві, часто болючі. Явища маразму, стареча інволюція швидко прогресують. Розвивається значна загальна слабкість, апатія, адинамія та летальна кома без специфічного лікування.

Позитивний діагноз ставиться за адресою:

визначення етіопатогенезу гіпофункції (історичні, клінічні, візуалізаційні дослідження гіпоталамо-гіпофіза, очне дно, кампіметрія);
визначення рівня тропних гормонів у сироватці крові (АКТГ, ПРЛ, ТТГ, СТГ, ЛГ, ФСГ) та рівня, що продукується периферичними залозами внутрішньої секреції. Тропічні гормони не збільшуються при позитивному ефекті зворотного зв’язку, який досягається низьким рівнем периферичних гормонів. Екзогенне введення тропних гормонів може стимулювати їх залежну секрецію периферичних гормонів.

Дефіцит АКТГ визначає:

низький рівень кортизолу в сироватці крові;
17-OCS та 17-CS, низьке сечовипускання.

При стимуляції екзогенним АКТГ ці показники зростають, при дефіциті ТТГ визначається:

низький рівень Т3 і Т4 у сироватці крові;
зменшення споживання йоду щитовидною залозою;
низький базальний обмін.

В екзогенному тесті стимуляції ТТГ ці показники зростають, але залишаються нереагуючими на стимуляцію тироліберином.

В дефіцит гонадотропіну визначається:

у жінок - низький рівень естрадіолу та прогестерону в сироватці крові;
у чоловіків - низький рівень тестостерону в сироватці крові.

У тесті на стимуляцію гонадотропіну ці показники зростають.

Характерні такі метаболічні розлади, як гіпоглікемія, гіпохромна анемія, гіперхолестеринемія, ахлоргідрія шлунку, гіпонатріємія, гіперкаліємія.

Лікування гіпофізарної недостатності

Лікування етіологічний. при гіпоталамо-гіпофізарних пухлинах, залежно від їх характеру, показано хірургічне лікування або опромінення (радіотерапія, гаматерапія, опромінення протонним променем);

Лікування заміщення це фундаментальна терапевтична модальність. Він виготовляється із синтетичними аналогами гормонів периферичних залоз. Це лікування буде дотримуватися протягом усього життя. Порядок введення заміни дуже точний: перш за все, дефіцит кортизол з кортизоном (на вибір) у дозах 20-30 мг/добу.

Добова доза розподіляється таким чином: 2/3 ранку о 7 годині та 1/3 о 18 годині (відповідно до ритму циркадної секреції). Поєднання мінералокортикоїдів не є необхідним при тривалому лікуванні. У разі стресу (гостра хвороба, хірургічне втручання) пацієнт збільшує замісну дозу в 8-10 разів.

Заміна щитовидної залози буде введено після кортизону, щоб уникнути гострої декомпенсації надниркових залоз через збільшення метаболічних потреб, спричинених лікуванням гормонами щитовидної залози. Лікування проводиться левотироксином, починаючи з низьких доз. Замінні дози поступово збільшують кожні 5-7 днів до досягнення відповідної дози, яка компенсує гіпотиреоз.

гіпогонадизм до нього будуть ставитися по-різному, залежно від статі та віку пацієнта. Дорослий чоловік отримуватиме сустанон -250 або омнадрен 250 мг в/м через 3-4 тижні. Жінка, чия сексуалізація повинна бути підтримана, буде лікуватися за допомогою штучних естроген-прогестеронових циклів.

У дорослих дефіцит STH та PRL не потребує терапевтичної заміни.

Пацієнти з аденогіпофізарною недостатністю вимагає висококалорійної дієти, багатої вітамінами, білками, з додаванням кухонної солі. Анаболічні стероїди будуть вводити періодично. Замісна терапія буде проводитися протягом усього життя. Працездатність цих пацієнтів, як правило, низька.