Аденокарцинома нижнього відділу стравоходу (і кардія) - харчування в очікуванні лікування; FMC-HGE

виховні цілі

Як просто оцінити стан харчування
Знати вплив недоїдання на захворюваність лікування (хірургічне втручання, променева терапія, хіміотерапія)
Визначте показання та способи дотерапевтичного «повторного» харчування

Вступ

У наших західних країнах зростає частота раку стравоходу, зокрема аденокарциноми стравоходу, при цьому плоскоклітинний рак стабільний або навіть зменшується. Як і більшість видів раку, особливо раку травлення, частота розвитку аденокарциноми стравоходу зростає з віком, середній вік на момент встановлення діагнозу становить 65-70 років [1]. Це перше свідчення має харчові наслідки. Насправді більшість пацієнтів відповідають людям похилого віку, визначеним Французьким національним органом охорони здоров’я (HAS) (тобто віком старше 70 років), популяцією, яка особливо схильна до недоїдання і для якої діагностичні та лікувальні критерії недоїдання мають нещодавно були конкретно визначені. Іншим фактором, який слід враховувати, є той факт, що ожиріння є визнаним фактором ризику аденокарциноми стравоходу [1], однак це ожиріння часто є причиною затримки діагностики недоїдання.

Поширеність недоїдання

Причини недоїдання

Багатофакторне походження недоїдання під час аденокарциноми стравоходу показано на малюнку 1. Під час раку перед будь-яким лікуванням недоїдання має подвійне походження, пов’язане, з одного боку, зі зменшенням споживання їжі, а по-друге, із синдромом метаболічної диверсії [9]. . У дослідженні Deans et al. [10], включаючи 220 пацієнтів з раком стравоходу (64% раку стравоходу або вузла та 84% аденокарциноми), багаторазовий регресійний аналіз визначив прийом їжі, концентрацію СРБ у плазмі крові та стадію раку як незалежні змінні при визначенні ступеня втрати ваги.

Рисунок 1. Фактори, що відповідають за недостатнє харчування при аденокарциномі стравоходу

Зменшення споживання їжі

Основним фактором, що пояснює недоїдання при раку, є зменшення споживання їжі. У французькому опитуванні 2005 року 50% пацієнтів сказали, що вони їли менше, ніж до захворювання [5].

Синдром метаболічної диверсії

Іншим фактором, що пояснює недоїдання, є метаболічний вплив пухлини на господаря. Специфічна імунна реакція та тривала запальна реакція призводять до сукупності метаболічних порушень, які також називають "синдромом викрадення метаболізму", який впливає на метаболізм трьох макроелементів [9]. Відбувається підвищений обмін білків у всьому організмі, що є наслідком збільшення катаболізму та зменшення синтезу білка на м’язовому рівні із збільшенням синтезу білка печінки на користь запальних білків. Збільшення протеолізу м’язів пов’язане або з TNF-a, або з фактором, що продукується пухлиною, PIF (індукуючий фактор протеолізу), який продукується певними клітинами пухлини. Показано, що у пацієнтів з раком стравоходу пухлинна тканина набагато багатша на FIP, ніж сусідня нормальна тканина. Зменшенню протеосинтезу сприяє інсулінопенія та/або інсулінорезистентність на м’язовому рівні. Збільшення протеолізу та зменшення протеосинтезу пояснюють втрату м’язової маси, що є основною характеристикою та прогностичним елементом кахексії раку [9].

Порушення обміну ліпідів призводять до зменшення жирової маси. Спостерігається збільшення ліполізу, пов’язане з посиленням окислення ліпідів, що призводить до збільшення концентрації гліцерину та вільних жирних кислот у плазмі крові. Тут знову беруть участь запальні цитокіни, зокрема TNF-a, а також білки, синтезовані пухлиною, LMF (ліпідмобілізуючі фактори).

Метаболізм вуглеводів також модифікується із збільшенням печінкового глюконеогенезу з метою задоволення потреб господаря та пухлини: це збільшення глюконеогенезу відбувається з лактату, що продукується пухлиною (активація марного циклу Корі), а також з амінокислот вивільняється посиленим протеолізом м’язів, а гліцерин забезпечується посиленим ліполізом. Резистентність до інсуліну є загальним явищем, обмежуючи засвоєння глюкози м’язами та жировою тканиною та сприяючи порушенням глікемічного контролю [9].

Нарешті, втраті ваги може сприяти збільшення витрат енергії, хоч і непослідовної, змінної амплітуди, але найчастіше помірної. Витрати енергії залежать від типу та локалізації пухлини, метастатичного ступеня та швидкості росту пухлини. Таким чином, він має високий рівень раку підшлункової залози та легенів і дуже мало модифікований при раку шлунка та прямої кишки.

Управління харчуванням дає можливість діяти на фактор "зменшення споживання їжі", не впливаючи на метаболічні зміни, які реагують лише на онкологічне лікування у зв'язку з зникненням пухлини.

Оцінка стану харчування та діагностика недоїдання у онкологічних хворих

Враховуючи наслідки недоїдання для захворюваності та смертності, пов’язані з онкологічним лікуванням, будь-який хворий на рак повинен оцінити стан поживності, як тільки йому надають допомогу в спеціалізованому середовищі. Оцінка стану поживності має важливе значення для виявлення пацієнтів, яким загрожує недоїдання, та тих, хто вже недоїдав, та для надання відповідної дієтичної допомоги. Він базується на простих клінічних та біологічних критеріях, простих у впровадженні, які повинні бути оцінені спочатку, а потім протягом усього лікування пацієнта з раком (таблиця 1).

Вага

Виміряти з діагнозу, а потім протягом подальшого спостереження
Порівняння зі здоровою вагою або звичайною вагою або найвищою вагою за останні 6 місяців

В хірургії

Втрата ваги ≥ 10% порівняно зі здоровою вагою або звичайною вагою або за попередні 6 місяців

У медичній онкології

Втрата ваги ≥ 5% порівняно зі здоровою вагою або звичайною вагою або за попередні 6 місяців

Індекс маси тіла (ІМТ)

Вага (кг)/зріст (м²) Відсутність специфічної чутливості для скринінгу на недоїдання Перевага: скринінг на ожиріння

Недійсний поріг 18,5

Поріг 20? 21? підтвердити

Ожиріння, якщо ІМТ ≥ 30

Альбумін

Незалежно від запального стану

В хірургії

Змінений показник прогнозування в Глазго (m-GPS)

Залежно від лікування раку

Переважна більшість пацієнтів з аденокарциномою стравоходу отримає користь від хіміо- та радіохіміотерапевтичного лікування, будь то виключно для непрацездатних пацієнтів або як неоад'ювант при резектабельних пухлинах.

Харчування перед хіміотерапією або радіохіміотерапією

При аденокарциномі стравоходу радіохіміотерапія призведе до більш-менш сильного загострення та протягом більш-менш тривалого періоду дисфагії. Важливо забезпечити харчування пацієнта перед початком лікування, щоб оптимізувати стан харчування та надати пацієнтові всі шанси на повне лікування.

Згідно з рекомендаціями ESPEN, слід застосовувати інтенсивні дієтичні поради та ОНК для збільшення споживання їжі, запобігання пов’язаній з лікуванням втрати ваги та запобігання перериванню лікування [34]. Дійсно, декілька досліджень, включаючи пацієнтів з раком травної системи або ЛОР-органів, які лікувались променевою терапією, продемонстрували ефективність інтенсивного управління дієтою (дієтичні рекомендації ± CNO) щодо стану поживності, якості життя та токсичності лікування [22]. Таким чином, дієтичні поради, включаючи CNO, слід пропонувати якомога раніше усім пацієнтам, які потребують лікування променевою та/або хіміотерапією [22].

Передопераційне харчування

Рекомендації ESPEN (Європейське товариство з питань харчування), засновані на метааналізі та дослідженнях фази III, роблять висновок, що пацієнти з недоїданням повинні отримувати передопераційну підтримку харчування щонайменше за 7 днів до серйозної операції, навіть якщо операція повинна бути відкладена. По можливості слід віддавати перевагу ентеральному шляху, при цьому PN виправдовується лише в тому випадку, коли NE є неможливим або погано переноситься [36,37].

Недавні рекомендації SFNEP-SFAR щодо періопераційного харчування пропонують стратифікацію харчового ризику на 4 ступені, причому останню необхідно оцінити перед хірургічною процедурою, щоб запропонувати адаптоване харчування до операції [13] (додаток 3). Наявність раку само по собі є фактором ризику, і хірургічне втручання на стравоході представляє високий ризик хірургічного втручання; тому хворі на рак стравоходу мають рівень харчування 2 (GN) 2, якщо вони недоїдають, або GN4, якщо вони недоїдають. Рекомендації:

Травна
Органна недостатність (дихальна, серцева, ниркова, кишкова, підшлункова, печінкова)
Патологія нервово-м’язової та поліхендикапної системи
Діабет
Запальний синдром

Історія серйозних операцій з травлення (коротка кишка, панкреатектомія, шлунково-кишкового тракту, баріатрична хірургія)

Депресивний синдром, когнітивні порушення, деменція, марення

Дисфагія
Нудота-блювота-відчуття ранньої ситості
Біль
Діарея
Задишка

Додаток 3. Запропонована стратифікація харчових ризиків для рекомендацій клінічної практики щодо періопераційного харчування (SFNEP-SFAR) [13]

Ці рекомендації також уточнюють, що під час великої надмезоколічної хірургії необхідно передбачити післяопераційне управління харчуванням та передопераційно прийняти рішення щодо травного підходу (над- або трансанастомотична трубка, стомична трубка), що дозволяє розпочати раннє ентеральне харчування [13 ].

Ці французькі та європейські рекомендації ґрунтуються на результатах численних досліджень, зокрема, з питань травної хірургії, що демонструють ефективність передопераційного харчування щодо післяопераційної захворюваності, зокрема інфекційної захворюваності [22,32].

Якість рецептора	Гастроентеролог Хірург травної системи Онколог Анестезіолог реаніматолог
Тип замовлення	Рецепт ліків та виняткові товари та послуги
Тривалість призначення	7 днів
Кількість, яку слід призначити	1000 ккал/д 3 брикети або 2 пакети по 500 мл

Таблиця 3. Передопераційне імунохімічне харчування в контексті основних карцинологічних операцій на травленні. Умови рецепту для перорального та ентерального ВПЛИВУÒ (умови відшкодування; висновок Комісії з оцінки товарів та послуг Верховного авторитету Санті від 15 червня 2006 р.)

Місце протезів стравоходу

Розміщення транстурального протеза - можлива альтернатива штучному харчуванню. Він призначений лише для лікування дисфагії, а не для придушення анорексії або метаболічних розладів, пов’язаних з раком, але лише виправлення дисфагії може дозволити збільшити споживання пероральної їжі, потенційно достатню для поліпшення стану харчування та уникнення використання штучного харчування. Таким чином, протез може бути запропонований перед хіміотерапією або неоад'ювантною радіохіміотерапією. У будь-якому випадку, якщо харчовий статус не покращується або не погіршується, завжди можна додати ентеральне харчування за допомогою назогастрального зонда протягом короткого періоду перед операцією під час неоад’ювантного лікування [31].

Рівні споживання білка та енергії

Пацієнт з аденокарциномою стравоходу в більшості випадків є амбулаторним. Загальна потреба в енергії та білках становить 30-35 ккал та 1,2-1,5 г білка на кг (поточна вага) на день [13,21]. Ці потреби будуть набагато вищими (верхній кінець діапазону), оскільки пацієнт недоїдає, його потрібно годувати та отримувати лікування за допомогою радіохіміотерапії. Харчова підтримка, пероральна, ентеральна чи парентеральна, повинна робити можливим досягнення цих цілей, додаючи до спонтанного прийому їжі.

Висновок

Аденокарциноми стравоходу є одними з видів раку, які найбільш схильні до недоїдання. З огляду на основну прогностичну роль недоїдання у захворюваності та смертності онкологічних хворих, оцінка стану поживності, яка може проводитися за простими критеріями, застосовними в клінічній практиці, є важливою і повинна бути інтегрована в початковий опис пацієнта. Це дозволяє прийняти рішення щодо впровадження та типу харчової підтримки, яка потім буде адаптована відповідно до ітераційних оцінок, що проводяться регулярно протягом усього лікування та посттерапевтичного спостереження.

Список літератури

5 сильних сторін

Недоїдання відповідає за збільшення післяопераційної захворюваності, токсичності від променевої та хіміотерапії та зниження виживання.
У пацієнтів з онкологічними захворюваннями харчова оцінка повинна проводитися з самого початку лікування, а потім протягом усього періоду спостереження, і вона повинна систематично включати оцінку втрати ваги.
Створена на етапі діагностики для запобігання появі або погіршенню недоїдання, підтримка харчування в основному базується на дієтичних рекомендаціях, які більш-менш пов'язані з пероральними харчовими добавками.
Передопераційно, щоб зменшити ризик післяопераційних ускладнень, пацієнт повинен отримувати імуноживлення протягом 5 - 7 днів незалежно від того, чи він недоїдає чи ні.
Перед радіохіміотерапією необхідна дієтична підтримка, що базується на дієтичних рекомендаціях для недоїдаючого пацієнта та на штучному харчуванні, переважно ентеральному, у разі недоїдання, відмови від дієтичних рекомендацій, важкої дисфагії.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія