Аденома гіпофіза Ендокринологія Посібник із захворювань
Аденома гіпофіза є доброякісною пухлиною, що виникає в клітинах гіпофіза. Аденома може бути секреторною або несекреторною, внутрішньополярним загоєнням або з над- або параселярним розширенням і проявляється синдромами гіперсекреції тропних гормонів (GH - гормон росту, таблетки ACTH - кортикотропний гормон, TSH - тиреотропний гормон, PRL - пролактин, LH - лютеїнізуючий гормон, ФСГ - фолікулостимулюючий гормон), ендокринні ускладнення (гіпопітуїтаризм, діабет) або неврологічні (оптохіазматичний синдром, внутрішньочерепна гіпертензія, ураження черепних нервів в кавернозній пазусі).
Близько 5-10% населення мають несекретуючі аденоми гіпофіза, які виявляються в результаті дослідження, проведеного з іншою метою, і які називаються інциденталомами; вони не потребують терапевтичного втручання (медикаментозного чи хірургічного), а лише дотримуються.
Анатомофізіологічний бустер
Гіпофіз - це ендокринна залоза, розташована біля основи мозку, ззаду від хіазми зорового нерва, в депресії клиноподібної кістки, яка називається турецьке сідло (sella turcica). Він покритий капсулою сполучної тканини, що походить із твердої мозкової оболонки - небесної діафрагми, в яку проникає лише стебло гіпофіза. Гіпофіз організований у 2 структури: передню частку гіпофіза (аденогіпофіз) - яка синтезує тропні гормони гіпофіза (GH, ACTH, FSH, LH, TRH, PRL) та задню частину гіпофіза (нейрогіпофіз) - де зберігаються окситоцин та аргінін вазопресин (АДГЕТИЧНИЙ гормон). ) синтезується в супраоптичному та паравентрикулярному ядрах гіпоталамуса. Гіпофіз має складні судинно-нервові зв'язки з гіпоталамусом, з яким він пов'язаний стовбуром гіпофіза.
Існує кілька критеріїв класифікації пухлин гіпофіза:
> залежно від барвника: хромофобний, хромофільний (ацидофільний або базофільний)
> залежно від імуноцитохімії: PAS (-) для пептидних аденом, що секретують гормон (GH, PRL, ACTH), або PAS (+) для аденом, що секретують гормони глікопротеїну (TSH, LH, FSH)
> функціональні, залежно від секретується гормону: тиреотропінома (аденома, що секретує ТТГ, що призводить до гіпертиреозу), кортикотропінома (аденома, що секретує АКТГ, що викликає хворобу Кушинга), соматотропінома (аденома, що секретує ГР, причина гігантизму або акромегалії, залежно від віку, в якому вона розвивається), пролактинома (PRL-секретуюча аденома, що призводить до синдрому аменореї-галактореї) та гонадотропінома (FSH та/або LH-секретуюча аденома), змішані пухлини (наприклад, соматомамотропінома - надмірна секреція GH та PRL, синдром Нельсона - надмірна секреція POMC, MSH та ACTH) або несекретуючих аденоми.
> залежно від розміру: мікроаденома (менше 1 см) або макроаденома (більше 1 см)
> рентгенологічно: застосовується стадія Харді - стадія I (інкапсульована макроаденома), стадія II (інкапсульована макроаденома), стадія III (макроаденома з локалізованою інвазією), стадія IV (макроаденома з дифузною інвазією).
Клінічна картина аденоми гіпофіза включає елементи, пов'язані з:
i) гіперсекреція тропічних гормонів гіпофіза - гіпертиреоз (через гіперсекрецію ТТГ), акромегалія/гігантизм (через гіперсекрецію ГР), хвороба Кушинга (через гіперсекрецію АКТГ), синдром аменореї-галактореї (через гіперсекрецію PRL)
ii) синдром компресійної пухлини - велика аденома може спричинити компресійні ураження судинно-нервових елементів в кавернозному синусі (внутрішня сонна артерія, черепно-мозкові нерви), гіпоталамо-гіпофізарні зв’язки (що призводить до ізоляції/синдрому гіпофіза, що характеризується гіперпролактинемією нецукровий діабет) або навіть гіпоталамуса, оптохіазматичний синдром (шляхом порушення васкуляризації та нервових ниток в хіазмі зорового нерва, спочатку нижньої середньої площини, клінічно вираженого суперотемпоральною квадранопсією, пізнішими та бічними волокнами, коли виникає бітемпоральна геміанопсія; прогресування пухлини може спричинити навіть сліпота), головний біль або внутрішньочерепна гіпертензія.
iii) гіпофізарна недостатність - це також наслідок компресійного пухлинного синдрому, який спричиняє руйнування нормальних клітин гіпофіза з появою гормонального дефіциту, іноді плюритропного (пангіпопітуїтаризм).
iv) ускладнення - цукровий діабет (при акромегалії та хворобі Кушинга), ринорея ліквору (ринолікварі), параселярне ураження черепних нервів у кавернозному синусі (III, IV, VI, офтальмологічні та верхньощелепні гілки V нерва), скронева епілепсія.
> Аналіз на гормон гіпофіза - базальні тести (показують високі значення) і динамічні (відсутність реакції на інгібуючі тести)
> нейровізуальні дослідження: профільний рентген черепа може показати збільшену турецьку кістку з подвійним контуром, витончення чотиригранної лопатки та ерозії кісток, КТ та МРТ (на вибір) підкреслюють пухлинне утворення
> рентгенологічного аспекту збільшеного сідла індички: конституційний синдром порожньої сідлової індички (порожній селла - коли сідло зайняте оболонкою дивертикулу, заповненою ліквором), аневризми сонних артерій, павутинні або дермоїдні кісти, інші пухлини (гліоми, мемінгіоми, краніофаригіома).
> гіперпролактинемія: може бути функціональною (у матерів, які годують груддю або використовують доїльні апарати, а також у жінок, які отримують препарати, що викликають гіперПРЛ - естрогени, нейролептики класу антагоністів дофаміну, антидепресанти класу серотонінергічних агоністів, метоклопрамід, метилдопа) в межах синдрому стовбура гіпофіза - в обох ситуаціях показники PRL помірно високі (від 20 до 100 нг/мл) порівняно з аденомами гіпофіза, що секретують PRL, коли значення перевищують 100-200 нг/мл і можуть досягати до 10000 нг/мл.
> синдромів гіперсекреції гіпофізарних тропів: гіпертиреоз, синдром Кушинга, конституціональний акромегалоїд, меланодермія.
> гіпофізарної недостатності: робиться при первинній залозистій недостатності (первинний гіпотиреоз, хвороба Аддісона, недостатність яєчників) - при гіпофізарній недостатності гормони низькі, тоді як при первинній залозистій недостатності (щитовидної залози, кори надниркових залоз, гонад) гіпофізарні тропи збільшені негативні відгуки, спричинені низькою концентрацією цільових гормонів (гормони щитовидної залози, кортизол, тестостерон, естроген).
ТІРЕОТРОПІНОМУЛ або тиреотрофічна аденома гіпофіза - найрідкісніша пухлина гіпофіза (1%) і характеризується вегетативною гіперсекрецією ТТГ, що індукує гіпертиреоз (з підвищеним ТТГ, на відміну від первинного гіпертиреозу, коли ТТГ пригнічується підвищеною концентрацією гормонів щитовидної залози) . Клінічно у пацієнта спостерігаються ознаки тиреотоксикозу - дрібна, волога, тепла шкіра, прискорений кишковий транзит, серцебиття, дратівливість, нервозність, відплив мозку, втома, задишка, тремор кінцівок. ЕКГ може виявляти суправентрикулярну тахіаритмію (синусова тахікардія, фібриляція передсердь). Діагноз базується на базальному (підвищення рівня ТТГ, підвищення рівня Т3 і Т4) та динаміці (відсутність реакції ТТГ на стимуляцію ТРГ) та свідченнях утворення пухлини гіпофіза. Диференціальний діагноз проводиться з первинним гіпертиреозом (за ТТГ), резистентністю гіпофіза до гормонів щитовидної залози, загальною резистентністю до гормонів щитовидної залози (синдром Refetoff). Вибір лікування хірургічно пов’язаний з променевою терапією, але також може використовуватися октреотид (соматостатин, що має інгібуючу дію як на ГР, так і на ТТГ).
ГОНАДОТРОПІНОМУЛ або гонадотропна аденома є відносно поширеною і має основний ознака блокування функції гонад шляхом зміни пульсуючої секреції ЛГ та ФСГ. Гіпогонадизм може призвести до зниження лібідо, втрати пахвового волосся та безпліддя (у обох статей), еректильної дисфункції у чоловіків, аменореї та відсутності розвитку грудей у жінок. Концентрація ФСГ і ЛГ у сироватці не дуже корисна, діагноз ставиться на основі імуноцитохімії пухлини та концентрації гонадотропіну в лікворі. Лікування хірургічне.