AIRG Франція; Архів блогу; Шукати, що нового
Різні статті, написані визнані спеціалісти у відповідних патологіях опубліковані в Nephrogen № 63. У попередньому перегляді,
ми запрошуємо вас ознайомитись із наступною темою:
Лікувальні та дослідницькі проекти в Росії
Синдроми Барттера і Гітельмана
Роза Варгас-Пуссу та Енн Бланшар
Відділ генетики та Центру клінічних досліджень, HEGP. Довідковий центр спадкових захворювань нирок у дітей та дорослих (MARHEA). Ланцюг захворювань нирок (ORKID).
Ен Бланшар
Синдроми Барттера і Гітельмана є аутосомно-рецесивними спадковими захворюваннями [1] через зміни каналів та транспортерів, що беруть участь у реабсорбції солі, у 2 сегментах нефрондистинкту: широкій висхідній гілці петлі Генле (Барттера) та дистальній звивистій трубці Gitelman), які відповідно забезпечують реабсорбцію 25% та 7% відфільтрованої солі. Мутації в генах, що кодують щонайменше 7 транспортерів, призводять до втрати функції цього транспортера, що спричинює втрату солі в сечі. Щоб компенсувати втрату солі, наш організм збільшує вироблення гормону (альдостерону), який збільшує реабсорбцію солі в частинах канальців нирок, чутливих до цього гормону; але ціною цієї адаптації є втрата калію в сечі, що відповідає за зменшення концентрації калію в крові (гіпокаліємія).
[1] Це означає, що хвороба проявляється лише тоді, коли людина одночасно отримала дефектний ген від батька та матері. Якщо людина отримує лише одну дефектну копію, вона є "гетерозиготним носієм" і не має захворювання, оскільки нормальна копія гена компенсує дефект аномальної копії.
Синдром Барттера є більш важким і найчастіше проявляється антенатальним або у немовлят і пов'язаний з поліурією (збільшенням об'єму сечі), гіперкальціурією (посиленим виведенням кальцію з сечею), тоді як синдром Гітельмана найчастіше виникає у дітей старшого віку, підлітків або дорослих і пов'язаний з цим з гіпомагніємією (зниження концентрації магнію в плазмі) та гіпокальціурією (зменшення виведення кальцію з сечею).
Дуже рідко синдром Барттера ускладнюється нирковою недостатністю, що вимагає діалізу або трансплантації, що ніколи не буває при синдромі Гітельмана. Рідкісний тип синдрому Барттера асоціюється з глухотою, але слух є нормальним для інших типів Барттера. При синдромі Гітельмана дефіцит магнію може сприяти хондрокальцинозу, тобто поява кристалічних відкладень у хрящах суглобів або сухожиль, що відповідають за хворобливі суглобові кризи (дуже болючі, гарячі суглоби) або «Псевдо крапля» ускладнюється. Цими симптомами повинен керувати ревматолог, який повинен бути проінформований про синдром Гітельмана.
Лікування:
В даний час неможливо відновити функцію дефіцитного транспортера, тому основою лікування є добавки з сіллю, калієм та магнієм. Люди з цими синдромами повинні мати вільний доступ до солі. Вони майже завжди мають природну схильність до вживання солоної їжі, що слід заохочувати, особливо у дітей. Дійсно, достатнє споживання солі необхідно для гарної гідратації та гарного росту. Ця рекомендація не втручатися в апетит до солі стосується також пацієнтів без симптомів, що іноді трапляється при синдромі Гітельмана. У дітей часто необхідна добавка солі, яка може бути кількісно дуже важливою для людей із синдромом Барттера.
Зазвичай пропонують добавки калію всім пацієнтам, навіть якщо вони протікають безсимптомно. Розумна мета - зменшити вміст калію в сироватці до 3,0-3,5 ммоль/л. Рекомендованою добавкою калію є хлорид калію (а не інші солі калію), розділений на кілька прийомів протягом дня, бажано під час їжі.
Часто пропонують продукти, багаті калієм, такі як фруктові соки, горіхи, сухофрукти або банани. Однак деякі з цих продуктів можуть забезпечити велику кількість калорій для отримання достатньої кількості калію. Тому необхідно індивідуалізувати ці споживання їжі відповідно до віку, ваги та загального стану здоров’я кожної людини.
Якщо є гіпомагніємія, важливо її виправити, оскільки вона сприяє гіпокаліємії. Розумна мета - зменшити його приблизно до 0,6 ммоль/л. Навіть за відсутності гіпомагніємії, наявність гіпокаліємії вимагає споживання магнію, оскільки це допомагає краще утримувати калій. Рекомендовані дози становлять 300 мг/добу елементарного магнію у дорослих та 5 мг/кг/добу у дітей. Ефективність солей магнію коливається в широких межах, оскільки їх біодоступність (відсоток того, що потрапляє в організм, фактично потрапляє в кров) коливається від 2% (оксид магнію) до 50% (підолат магнію). Високі дози відповідають за діарею, оскільки 50% (або більше) магнію, що не засвоюється кишечником, несе з собою воду.
У більшості випадків симптоми гіпокаліємії та гіпомагніємії (втома, м’язова слабкість, судоми, напади тетанії та серцеві аритмії) покращуються при прийомі добавок. Однак нормалізація вмісту калію в сироватці відбувається рідко, і не завжди існує кореляція між рівнем калію та магнію в крові та інтенсивністю симптомів. Для кожної людини важливо знайти баланс між дозою, рівнем крові, клінічними проявами та побічними ефектами лікування.
Інші методи лікування:
При синдромі Барттера, оскільки транспортне порушення локалізоване в сегменті, який реабсорбує багато солі і опосередковано дозволяє ниркам утримувати воду, відбувається велика втрата води та солі, яку важко компенсувати. Індометацин (протизапальний препарат, що застосовується у дітей) допомагає ниркам утримувати воду і сіль, що зменшує потребу в добавках і відновлює хороший ріст.
При синдромі Гітельмана у разі стійкої симптоматичної гіпокаліємії, незважаючи на добре відстежувані добавки або коли це погано переноситься, може бути корисним використання діуретиків, що дозволяють обмежити втрати калію (амілорид, спіронолактон, канреноат калію та еплеренон). Їм слід користуватися обережно, оскільки це може призвести до занадто сильного падіння напруги. Ці препарати мають властивість блокувати обмін солі/калію, спричинені надлишком альдостерону, і, отже, погіршують втрату солі, що знижує артеріальний тиск. Індометацин також ефективний при синдромі Гітельмана, але ризик розвитку шлунково-кишкових та ниркових ускладнень повинен обмежувати його показання затримкою росту у дітей або наявністю у дорослих іншого показання протизапального препарату., Особливо болю в суглобах, пов’язаного з хондрокальцинозом.
Під час вагітності насправді рекомендується лише добавки калію та магнію. Це іноді буває складно, оскільки калій у сироватці крові падає з самого початку вагітності порівняно з вихідним рівнем.
Поточні протоколи досліджень:
Які наслідки для його здоров’я може спричинити передача синдрому Гітельмана (батьків чи нарешті постраждалої людини)
Щойно складено протокол клінічного дослідження, результати аналізуються. Це дослідження HEPHYGI (NCT02035046). У цьому дослідженні порівнюються три групи: здорові носії (передавач синдрому, одна аномальна копія гена), люди з синдромом Гітельмана (дві аномальні копії гена) та не уражені, не носії ( особи з двома нормальними копіями гена). Завдання полягає у дослідженні у здорових носіїв клінічних (кров'яний тиск) та біологічних особливостей синдрому Гітельмана, зокрема, схильності до діабету та інших метаболічних відхилень. Це пов’язано з тим, що втрата калію може сприяти розвитку діабету (підвищення рівня цукру) та надлишку холестерину або тригліцеридів (іншого жиру). Набір у це багатоцентрове дослідження (лікарні Бордо, Лімож, Ліон, Париж та Тулуза) проводився з листопада 2013 року по вересень 2016 року. Буде проаналізовано дані 240 осіб (по 80 з кожної групи).
Потрібні додаткові дослідження
Багато питань залишаються без відповіді, зокрема: Який рівень доказів на користь лікування? Яка якість життя та які психосоціальні фактори впливають на сприйняття симптомів? Чи є вплив сексу на хворобу? Чи є вплив географічного регіону на прояви хвороби? Яка поширеність серцево-судинних ускладнень? Яку кардіологічну оцінку робити, як часто? Наскільки поширений хондрокальциноз при синдромі Гітельмана? Чи повинні ми протипоказати заняття спортом чи заохочувати його, який саме? Яка тривалість життя? Очевидно, що для відповіді на ці запитання необхідні клінічні випробування та подальші когорти.
Реєстр людей із синдромами Барттера та Гітельмана
З 2011 року довідковий центр здійснює моніторинг когорти пацієнтів із синдромом Барттера та Гітельмана (Авторизація DR-2010-412). Мета - визначити довгострокову специфіку курсу людей із даним підтипом Барттера або Гітельмана. Дійсно, виявлення підтипів є недавнім, і існує мало даних про когорту для подальшого спостереження.