Актиномікоз - Швейцарський медичний журнал
резюме
Вступ
Актиномікоз - це хронічна, рідкісна бактеріальна інфекція, що викликається родом Actinomyces. Він може охопити різні ділянки тіла, найбільше постраждалих - область голови та шиї, а також імітувати новоутворення або інші інфекційні захворювання, такі як туберкульоз. Для постановки діагнозу необхідна висока клінічна підозра.
Мікробіологічна характеристика та епідеміологія
Актиномікоз - це інвазивна гранулематозна інфекція, що викликається Actinomyces spp. Вони є грампозитивними бацилами, які не виробляють факультативних анаеробних або анаеробних спор. Вони утворюють розгалужені ниткоподібні структури, такі як гриби, саме тому актиноміцетні інфекції здавна вважалися грибковими. Існує понад 30 видів Actinomyces. Їх морфологія при фарбуванні за Грамом варіюється - від дифтероїду до міцелію. 1 Люди є природним резервуаром актиноміцетів. Бактерії є коменсальними для шлунково-кишкового тракту та статевих шляхів. Не існує передачі від людини до людини. Хвороба у людей в основному спричинена Actinomyces israelii.
Актиномікоз має поширення у всьому світі, з перевагами чоловіків 3: 1. Це вражає всі вікові групи, але рідко спостерігається у дітей або дорослих старше 60 років. 2 Частота зараження зараз зменшується через покращення гігієни, особливо гігієни порожнини рота, а також широке використання антибіотиків. 3
Патогенез
Актиноміцети мають низьку патогенність. Оскільки вони не мають протеолітичних властивостей, вони залежать від супутньої флори, щоб мати можливість проникати в тканини. З цієї причини актиномікоз вважається змішаною інфекцією, 4 з основними копатогенами Actinobacillus actinomycetemcomitans, пептострептококами, Bacteroides spp, Prevotella spp, Fusobacterium spp, стафілококами, стрептококами та ентеробактеріями. 2 Актиноміцети потребують порушення слизової оболонки, щоб вторгнутись в органи і стати патогенами. Потім інфекція поширюється через анатомічні бар’єри. Ниткоподібні бактерії утворюють блідо-жовті скупчення, оточені нейтрофілами, розміром від 1 до 2 мм, які називаються «зернами сірки» (Фігура 1). Ці утворення дуже припускають актиномікоз, не будучи патогномонічними. Інші організми, такі як Nocardia spp та стафілококи при ботріомікомі, також утворюють зерна сірки. 5
Грампозитивні нитчасті палички із зернами сірки
Основні фактори ризику, пов'язані з розвитком актиномікозу, перераховані в таблиця 1.
Фактори ризику, пов'язані з інфекцією актиноміцетів
Клінічні прояви
Цервіко-лицьовий актиномікоз
Актиномікоз голови та шиї, абсцес з гнійними виділеннями
Також було показано, що актиноміцети беруть участь в остеонекрозі щелепи у пацієнтів, які довго приймають бісфосфонати. Якщо виконується кілька умов, таких як порушення слизової, патологія кісток та одночасне застосування кортикостероїдів, сприяє інвазії щелепи актиноміцетами.
Абдомінальний актиномікоз
Актиномікоз живота - друга за поширеністю форма (20% випадків). Багато актиноміцетів є коменсальними в шлунково-кишковому тракті, але A. israelii є видом, який найчастіше бере участь у черевній інфекції. Це може статися через кілька тижнів або навіть років після порушення слизової оболонки, що зробило можливим вторгнення актиноміцетів. Найбільш уражена ділянка - ілеоцекальна область. Апендицит та дивертикуліт є схильними факторами. Якщо актиноміцети стають патогенними, вони можуть утворювати свищі та внутрішньочеревні маси або навіть абсцеси. 7
Торакальний актиномікоз
Бронхіальний актиномікоз зустрічається рідко. Це відбувається, коли в бронхах знаходиться чужорідне тіло, включаючи ендобронхіальні стенти або після аспірації стороннього тіла. 9
Локалізований тазовий актиномікоз
A. israelii є основною причиною інфекцій малого тазу. Знаходження актиноміцетів на мазку Папаніколау не обов'язково означає, що є інфекція. Дійсно, цей тест не має специфічності та має низьке позитивне прогностичне значення для захворювання. Культура протягом 1-3 тижнів в анаеробному середовищі є золотим стандартом для ідентифікації актиноміцетів. 11 Діагноз часто ставлять після гістопатологічного дослідження уражених тканин із зазначенням зерен сірки та мікрофіламентів.
Прогресування інфекції верхніх статевих органів відбувається рідко. В основному це спостерігається у жінок з внутрішньоматковим пристроєм (ВМС). Ризик тим більший, чим довше встановлена ВМС. 12 Це викликає травму ендотелію, що сприяє інвазії актиноміцетів. Це призводить до фіброзу, абсцесів та утворення свищів у сусідніх структурах. Гарячковий стан спостерігається рідко, за винятком випадків перитоніту. Пацієнти скаржаться на хронічний біль, іноді лейкорейну або вагінальну кровотечу. На додаток до антибіотикотерапії, лікування вимагає видалення внутрішньоматкової спіралі та частого очищення операції.
Актиномікоз центральної нервової системи
Ураження центральної нервової системи дуже рідко. Актиноміцети в основному беруть участь у абсцесах мозку (67%), але вони також можуть призвести до менінгіту (13%), актиноміцетом (7%), субдуральних емпієм (6%) або епідуральних абсцесів (6%). 13 Поширення інфекції в основному гематогенне, особливо для абсцесів головного мозку, але також через безперервність з ЛОР-сфери. Травма голови, хронічні ЛОР-інфекції (синусит, мастоидит) або хірургічні втручання також є факторами ризику для полегшення потрапляння збудника. Клінічна картина варіюється від простого головного болю до вогнищевого неврологічного дефіциту, пов’язаного з місцем ураження.
Діагностичний
Діагностика заснована на виявленні актиноміцетів з гною або тканини, отриманих шляхом біопсії. Однак виділення та ідентифікація бактерій відбувається нечасто (3 через попереднє призначення антибіотиків або неадекватну методологію. Дійсно, анаеробне поживне середовище необхідне для того, щоб мікроб розмножився, а зростання актиноміцетів може зайняти 5-20 днів. гена рибосомної РНК через 16 с після ПЛР використовується для визначення різних видів актиноміцетів.
КТ або МРТ не можуть поставити діагноз, але необхідні для отримання інформації про поширення інфекції.
Прогноз та лікування
Більшість пацієнтів повністю відновлюються від актиномікозу. Прогноз пов’язаний з ранньою діагностикою та місцем ураження інфекцією. Форма голови та шиї має найбільш сприятливий прогноз, тоді як ураження центральної нервової системи пов'язане з високою смертністю.
Актиноміцети дуже чутливі до бета-лактамів, головним чином пеніциліну G та амоксициліну, саме тому такі способи лікування вибирають. Вони не продукують бета-лактамази, проте комбінована терапія з інгібіторами бета-лактамази, такими як клавуланова кислота або тазобактам, необхідна при зараженні копатогенами, такими як золотистий стафілокок та ентеробактерії. Пацієнти, які страждають алергією на пеніцилін, можуть лікуватися цефтриаксоном, доксицикліном або кліндаміцином.
Терапія антибіотиками проводиться у високих дозах і протягом тривалого періоду часу через ризик рецидиву. Традиційні рекомендації пропонують вводити внутрішньовенно дозу від 18 до 24 мільйонів одиниць пеніциліну G на день протягом 2-6 тижнів, при пероральному застосуванні амоксициліну (1 г 3 рази на день) протягом 6-12 місяців. 3 Однак необхідно пристосувати терапію до початкового стану, локалізації інфекції та клінічної та лабораторної реакції на лікування. 14 Дійсно, кілька досліджень показали, що коротшої тривалості терапії антибіотиками може бути достатньо. Актиномікоз голови та шиї виліковували антибіотикотерапією (внутрішньовенно, потім перорально) протягом 2-6 тижнів у поєднанні з хірургічним дренажем. 15 Грудну форму також іноді можна лікувати за допомогою 6-тижневої антибіотикотерапії з хірургічним видаленням вогнища або без нього. 15 Хоча вони є суворими анаеробними бактеріями, актиноміцети не чутливі до метронідазолу (таблиця 2).