Активний контроль над тілом "Програма схуднення за допомогою літератури про телемедицину
Люлей, Клаус; Блайк, Олександра; Вестфаль, Сабін
Програма телемедичної дієти, розроблена в Університетській клініці Магдебурга, забезпечує довгострокову підтримку пацієнтів із ожирінням у схудненні.
Поширеність ожиріння стабільно висока і зростає в розвинених країнах. Одночасно збільшуються пов'язані із цим захворюваність та смертність. Для США було підраховано, що наслідки ожиріння навіть призведуть до зменшення тривалості життя в 2050 році (1). Не менш тривожними є величезні витрати, пов’язані з надмірною вагою (2, 3). Цей розвиток подій показує, що заходи, що застосовуються в даний час для боротьби з ожирінням, є недостатніми, і що терміново потрібно знайти більш ефективні та стійкі методи.
Телемоніторинг фізичної активності виявився новим та ефективним заходом, постійне вимірювання якого є основним елементом телемедичної програми "Активне управління тілом (ABC)". Програма ABC була розроблена в університетській клініці в Магдебурзі і містить "подвійну дієту Магдебурга" як другий основний елемент.
Пацієнти, які беруть участь у програмі, цілий день носять на поясі акселерометр розміром із сірникову коробку (рис. 1). Пристрій реєструє рух носія в трьох вимірах. На основі цього він обчислює - залежно від статі, віку, розміру тіла та ваги - спожиті рухові калорії, відстань ходьби та інтенсивність вправ у чотирьох класах від пасивного до спортивного. Датчик продовжує запитувати про калорії їжі та масу тіла у спрощеному вигляді щодня. Пацієнт щотижня передає всі зібрані дані на сервер університетської клініки, підключаючись до ПК з підтримкою Інтернету. Програмне забезпечення ABC дозволяє керівнику переглядати ці дані на сервері та створювати щотижневий лист підтримки з оброблених результатів за кілька хвилин. Цей лист інформує пацієнта про його дані, оцінює їх та мотивує.
Для участі в програмі пацієнта навчають один раз протягом двох годин. Темами тренінгу є «подвійна дієта Магдебурга», «правильна» фізична активність та використання сенсора. Потім подальша підтримка здійснюється через Інтернет та лист без подальших контактів між особою, яка контролюється, та керівником. В принципі, підтримка можлива у всьому світі (рис. 1) .
Лікарі, котрофологи та дієтологи, які брали участь у цілоденному навчанні ABC в Магдебурзі, можуть працювати керівниками програми ABC. Після проходження контролю успіху ви отримаєте відповідний сертифікат.
Датчик руху та передача даних
Датчик руху від Aipermon GmbH, Мюнхен, багато в чому сам собою пояснюється. Той, хто може користуватися мобільним телефоном, також не матиме проблем із цим датчиком.
Запис споживаних калорій їжі є показовим лише з практичних причин. Наприклад, "Сніданок" пропонується як можливий запис: "Маленький", "Середній" або "Великий". Рішення між цими альтернативами залежить від кількості компонентів: один рулет, два рулети або два рулети плюс йогурт. Бревіар ABC надає тут ілюстративну допомогу. Кількість калорій, заброньована індивідуально, природно не є точною, але надає пацієнтові та його керівнику цінну орієнтацію.
Декілька типів рухів неможливо виміряти взагалі або лише неадекватно датчиком, наприклад, плавання або їзда на велосипеді, коли датчик, одягнений на пояс, не виявляє руху ніг. Ці типи рухів вводяться окремо з рівнями інтенсивності "легкий", "помірний" або "енергійний" і тривалістю в хвилинах. Розрахунок моторних ккал враховує вік, стать та ІМТ (індекс маси тіла).
Датчик заряджається щотижня за допомогою зарядного пристрою, що входить до комплекту поставки. Він зберігає свої дані протягом 42 днів. Для передачі даних пацієнт підключає пристрій до ПК за допомогою супутнього USB-кабелю. Після встановлення програмного забезпечення ("Aiperdock") на цей ПК, ПК передає всі нові дані на сервер університетської клініки з кожним новим кабельним підключенням до датчика.
Стиснута інтерактивна підготовка пацієнта
Для навчання своїх пацієнтів керівники ABC використовують презентацію Power Point або, за бажанням, фліпчарт, який вони отримали під час навчання в Магдебурзі. Навчання грунтується на тому, що вся відповідна інформація повинна бути передана за один сеанс. Тому стиль навчання не є монологічним, а навмисно діалогічним, оскільки спонукає пацієнта активно відповідати на численні запитання. Крім того, тренінг враховує, що рішення придбати їжу є вирішальним моментом у харчуванні. Тому основну інформацію про «подвійну дієту в Магдебурзі» передають, просячи пацієнтів приймати рішення про покупку. В якості навчальних документів ви отримаєте роздруківку презентації Powerpoint та 36-сторінковий «ABC Breviary», що містить інформацію про програму, а також таблиці з вмістом калорій та глікемічним індексом (GI) найпоширеніших продуктів харчування. Обидва документи постачаються з датчиком.
Термін "подвійний" у терміні "магдебурзька подвійна дієта" вказує на те, що це поєднання двох дієт. Принцип першої дієти полягає у звичайному униканні особливо калорійних продуктів, що не потребує подальшого пояснення. Другий компонент дієти спрямований на уникнення тих вуглеводів, які призводять до швидкого і високого підвищення рівня цукру в крові, а отже, і інсуліну. Уникнення високих рівнів анаболічного гормону інсуліну в крові має подвійний ефект: з одного боку, запобігається швидке наповнення адипоцитів тригліцеридами, оскільки інсулін пригнічує активність ліпази жирової тканини. З іншого боку, відомо, що високі підвищення інсуліну супроводжуються тимчасовим зниженням рівня цукру в крові нижче рівня голодування, що сприймається як ненажерливий напад голоду. Однак не слід повністю уникати вуглеводів, як це стосується дієти Аткінса, але замість цього вуглеводи з високим глікемічним індексом слід замінювати такими з низьким ГІ. Це пов'язано з кращим ефектом насичення.
Успіх цієї комбінованої дієти став очевидним у дослідженні 110 сімей із ожирінням: тут батьки, які перебувають на подвійній дієті через 6 місяців з 6,4 кг, втратили в півтора рази більше, ніж група порівняння з 4,0 кг з обмеженням лише калорій (р = 0,029) (4). Оцінка харчових протоколів показала, що перевага подвійної дієти базується не на зміні кількості вуглеводів, а на зменшенні споживання жиру. Це спостереження збігається з повідомленнями про те, що уникання інсулінотропних вуглеводів пов’язано з меншим почуттям голоду для наступних страв (5, 6).
Під час тренінгу керівник представляє пацієнту рішення, засновані на інформації про харчову цінність комерційно доступних продуктів харчування. Коли йдеться про обмеження калорій, задаються наступні запитання: куряче філе або смажена свинина по-аспіку (остання має менше калорій!) Або для гризли: волоські горіхи або смажені соєві зерна? Щодо вуглеводів: які напої, які йогурт питний?
Лист підтримки мотивує учасників
Лист догляду містить інформацію та мотивацію у трьох графіках та тексті (рис. 2). Перший графік показує криву втрати ваги учасника в кг (вісь Y) за час участі (вісь X). В якості альтернативи можуть бути відображені криві схуднення інших учасників групи, щоб учасник міг порівняти свій власний розвиток ваги, який потім показаний червоним кольором, з результатами схуднення інших учасників його тренувальної групи. Зазвичай це призводить до додаткової мотивації.
Другий графік у листі про догляд показує щоденні спалені калорії за минулий тиждень. Стовпи складаються з пропорцій чотирьох різних рівнів активності, починаючи з "пасивного" і закінчуючи "спортивним". Щоденна відстань ходьби вказана над стовпами, а час зносу датчика у відсотках до 24 годин під стовпами. Ціль учасників рекомендується щодня досягати або навіть перевищувати позначку в 1000 ккал.
Графік 3 ілюструє споживання калорій, записане учасником подібним чином. Тут рекомендуються цілі для жінок та чоловіків, які не повинні споживати більше 1500 або 1800 ккал.
Графіка автоматично інтегрується в лист. Натомість генерація тексту є індивідуальною, але підтримується текстовими модулями і займає від трьох до п’яти хвилин на букву впрацьованої руки. Текст узагальнює дані, наприклад, повідомляючи середні значення за весь тиждень, такі як середньодобове споживання калорій або середня добова відстань ходьби. На думку автора, важливо встановити особисте посилання на людину, про яку піклуються, шляхом невеликих коментарів. З тієї ж причини рекомендується також роздрукувати лист підтримки на папері та підписати його, а не надсилати електронним листом електронною поштою.
Наскільки надійні передані дані? Що стосується ваги, то можна подумати, що учасник «обманює». Однак цього ще ніколи не було з приблизно 1000 учасниками програми. Це також малоймовірно, оскільки пацієнти насправді хочуть схуднути і, як правило, фінансово сприяють витратам на програму. Дані про пересування надійні в будь-якому випадку, оскільки їх не можна «сфальсифікувати». Зафіксовані калорії їжі менш надійні. Тут записи забуваються (як у суботу на малюнку 2), і є “недоотримання звітів”. Оскільки датчик обчислює різницю між калоріями їжі та калоріями, споживаними двигуном, і видає їх як баланс, цей баланс часто є вигіднішим, ніж виправдовується реальністю. Таким чином, є найбільш надійною оцінкою фактично виміряної фізичної активності.
Ефективність програми схуднення
Ефективність «подвійної дієти в Магдебурзі» була вперше показана у згаданому вище дослідженні у 110 сімей із ожирінням (4). Це дослідження довело не тільки перевагу спеціальної дієти, але й поєднання цієї дієти з контролем фізичної активності порівняно із звичайними програмами схуднення.
Передбачалося, що збільшення фізичної активності разом із дієтою, яка дозволяє уникнути підвищення рівня цукру в крові, буде особливо корисним для тих пацієнтів, які страждають порушеннями вуглеводного обміну. Це було підтверджено в контрольованому дослідженні, в якому взяли участь 70 діабетиків із надмірною вагою 2 типу (7). Група втручання ABC втратила 12,3 кг за півроку та покращила всі очікувані метаболічні параметри. Водночас потреба в протидіабетичних препаратах зменшилась, що призвело до економії 86 євро на пацієнта за півроку.
Інше контрольоване дослідження використовувало програму ABC у 60 пацієнтів з метаболічним синдромом. Через дванадцять місяців вони втратили 14,4 кг без помітного йо-йо ефекту (рис. 2). Найважливішим результатом у цьому дослідженні було зменшення частоти розвитку цукрового діабету, що становить близько 50 відсотків у разі метаболічного синдрому. Насправді в контрольній групі (n = 62) цукровий діабет спостерігався у семи пацієнтів протягом першого року, але в групі ABC лише у одного пацієнта. Це означає: за допомогою програми ABC можна уникнути шести із семи нових діагнозів діабету.
На важливе питання стійкості поки що не можна остаточно відповісти. У хворих на цукровий діабет 2 типу із середнім віком 59 років спостерігалось постійне дослідження відновлення ваги на 3,5 кг через 18 місяців. У молодших пацієнтів з метаболічним синдромом (50 років) середня вага знову не зросла навіть після 16 місяців. Імовірно, вік та історія ожиріння відіграють певну роль. Оптимальна тривалість допомоги також досі незрозуміла. Досі досвід показує, що максимальне зниження ваги для більшості людей досягається не раніше ніж через півроку. Також відомо, що "нова" маса тіла зберігається лише приблизно через два роки. В даний час ми підозрюємо, що догляд повинен перевищувати шість місяців, можливо, "зменшуючись" з більшими інтервалами між листами про догляд. Тут важливим є ставлення пацієнта, яке відображається у його готовності продовжувати нести принаймні частину витрат на його догляд.
Витрати та припущення витрат
Скільки коштує програма ABC і хто за неї платить? Самоплатники купують пристрій ABC із навчальним матеріалом у Aipermon GmbH за 176 євро з ПДВ. Двогодинне навчання та піврічна підтримка винагороджуються 288 євро, так що загалом потрібно витратити 464 євро. Плата за догляд базується на поточних каталогах послуг медичних страхових компаній.
Перевагою цієї моделі є перш за все власна участь пацієнта та пов'язана з ним самомотивація. Ще однією перевагою є той факт, що пацієнт постійно має датчик для самоконтролю свого способу життя поза етапом догляду. Якщо пацієнти хочуть допомоги довше шести місяців - це у більшості випадків - це можна узгодити з керівником, завдяки чому програмне забезпечення ABC дозволяє збільшувати інтервали часу замість щотижневих листів про допомогу, наприклад кожні два-чотири тижні.
В даний час ведуться переговори з парасолькою організації приватного медичного страхування та індивідуальних медичних страхових компаній з метою покриття витрат пропорційно. Для медичних страховиків програма ABC вже окупається дорогими пацієнтами. Наприклад, економія від зменшення споживання ліків у інсулінозалежних діабетиків 2 типу становить 240 євро за перші шість місяців, що означає, що програма окупається через рік, якщо пацієнт бере участь. У середньостроковій перспективі також економічно ефективною є допомога пацієнтам із метаболічним синдромом, у яких можна уникнути шести із семи нових діагнозів діабету.
Поки медичні страхові компанії регулярно не покривають витрат, необхідно подавати індивідуальні заявки, які автор із задоволенням підтримує передруками публікацій. Однак ви завжди повинні прагнути до часткового поглинання, оскільки власний внесок пацієнта створює додаткову мотивацію.
Програма ABC в основному підходить для всіх людей із надмірною вагою або ожирінням, фізична рухливість яких не обмежена та мають доступ до Інтернету. Це інтенсивне вдосконалення способу життя, за якого нова технологія вимірює фізичну активність, що робить опікуна свідомим та забезпечує регулярний віддалений моніторинг доглядача. Програма "здорова" в усіх відношеннях і не має побічних ефектів. Він медично показаний насамперед пацієнтам із метаболічним синдромом та діабетикам 2 типу.
Зниження ваги ABC також має сенс у контексті “управління здоров’ям компанії”, оскільки хвороби, пов’язані з ожирінням, зменшують працевлаштування працівників, наприклад, у змінні роботи. Відповідне дослідження в даний час проводиться в Wasser- und Schifffahrtsamt Schweinfurt.
Програма також застосовується у жінок із синдромом полікістозу яєчників. Цей синдром характеризується ожирінням, полікістозом яєчників на УЗД, гормональною маскулінізацією, олігоменореєю, резистентністю до інсуліну та нездійсненим бажанням мати дітей. У дослідженні, яке щойно закінчилось, жінки ABC скинули 8,6 кг за півроку. У цій групі 41 відсоток жінок, які бажали мати дітей, мали спонтанну вагітність порівняно із 7 відсотками в контрольній групі без втручання АВС.
Готується контрольований проект запобігання надмірному набору ваги вагітним із зайвою вагою. Метою тут є перевірити, чи може моніторинг ABC цих жінок знизити частоту гестаційного діабету, еклампсії та кількість макросомальних новонароджених.
Клаус Лулей, Олександра Блейк, Сабін Вестфаль