Алгії після лікування пахової грижі, що робити Swiss Medical Review
резюме
Відновлення пахової грижі - найпоширеніша хірургічна процедура. Протезне підкріплення відповідно до техніки та концепції без натягу дозволило зменшити частоту рецидивів значно нижче 5%. Недавні дослідження повідомляють про подібні результати з точки зору рецидивів для лапароскопічного або відкритого підходу. Тим не менше, хронічний післяопераційний біль залишається в основному занедбаним ускладненням зі значним соціально-економічним впливом. Він присутній у 10-20% пацієнтів після відновлення пахової грижі. Ми представляємо різні типи болю після відновлення пахової грижі з їх типовими діагностичними характеристиками та робимо висновок прагматичним алгоритмом лікування на основі нашого клінічного досвіду.
Вступ
Грижі черевної стінки є загальною патологією з поширеністю 1,7% для всіх вікових груп та 4% для пацієнтів старше 45 років. 1 Пахова грижа становить 75% всіх гриж черевної стінки з ризиком появи 27% у чоловіків та 3% у жінок. 1
Відновлення пахової грижі є найпоширенішою процедурою в загальній хірургії з показником 10 на 100 000 в Англії та 28 випадків на 100 000 населення в Сполучених Штатах. 1,2 Відновлення пахової грижі найчастіше проводиться амбулаторно з дуже низькою післяопераційною захворюваністю. 3 Встановлення відкритої або лапароскопічної сітки є золотим стандартом для хірургічного лікування в 2010 році. Ця методика знизила частоту рецидивів значно нижче 5%. 3,4 З іншого боку, навіть якщо він залишається рідкісним, хронічний післяопераційний біль є головним ускладненням цієї операції. 2-10 Для зменшення ризику болю рекомендуються два типи профілактичних заходів, зокрема під час відкритого підходу: виявлення та збереження нервів у паховій області або профілактична резекція трьох нервів (клубово-язиковий, клубовий -гіпогастральна та генітальна гілки генитофеморального нерва). Насправді в даний час немає єдиної думки, але аналіз літератури однозначно показує підвищений ризик післяопераційного болю під час профілактичної резекції нерва. 11-15 Таким чином, ставлення до CHUV полягає в точній ідентифікації та збереженні нервів.
Хронічний біль у паху є найбільш виснажливим довготривалим ускладненням після відновлення пахової грижі. 2,3,6,9,16 Частота хронічного болю коливається від 0 до 75% після відновлення відкритої пахової грижі та від 0 до 29% відповідно після лапароскопії. 2,3,6,9,16 Хронічний біль, достатньо інтенсивний, щоб погіршити щоденну активність, після лікування пахової грижі виникає із частотою від 10 до 20% (сильний біль під час руху) 2,5,6, як наслідок, високий соціально-економічні витрати. 3,5,10,17 Тим не менше, кількість пацієнтів із синдромом хронічного болю в даний час, безумовно, занижена, оскільки лише меншість з них направляються для оцінки та лікування болю. 3.5.17
Серед виявлених факторів ризику рецидив грижі підвищує ризик розвитку хронічного болю. Були виявлені й інші фактори, включаючи сильний передопераційний біль, сильний післяопераційний біль на початку (підозра на пошкодження нерва), молодий вік (до 40 років), вже наявні психічні розлади. Однак немає зв'язку між типом первинної грижі та подальшим виникненням больового синдрому. 3,5,9,10 Ідея про те, що хронічний післяопераційний біль є менш сильним у пацієнтів, які перебувають на лапароскопічній операції, залишається суперечливою, але ця перевага нещодавно була показана в шведській публікації. 2.6.16
Хірургічне показання для відновлення пахової грижі має бути обережним. Деякі серії не рекомендують хірургічне втручання у безсимптомних пацієнтів, знаючи, що поширеність ув'язнення в цьому контексті мінімальна, порядку 1/400. Інші показали, що відновлення безсимптомних пахових гриж не впливає на частоту тривалого хронічного післяопераційного болю. 1.18.19
Що таке хронічний біль після відновлення пахової грижі ?
Післяопераційний біль за визначенням є хронічним, якщо він триває понад три місяці після операції. 5,10,14,20 Термін "хронічний біль після відновлення пахової грижі" породив широкий спектр тлумачень у літературі. У багатьох серіях було використано багато описових термінів болю (біль у паху, мералгія, невралгія, інгінодінія, оніміння, печіння, біль у паху, пульсуючий біль, скутість). 3.5
В основному існує два типи хронічного болю після операції в паху: ноцицептивний біль, пов’язаний з травмою тканин, і невропатичний біль, пов’язаний з пошкодженням нервів. 3,5,9,14 Клінічна та неврологічна оцінка є важливою для розмежування цих двох сутностей, оскільки етіологія впливає на лікування.
Біль ноцицептивного типу, пов’язаний з травмою тканин, є загальним явищем. 3,5 Може, наприклад, виникати в місцях прикріплення сітки до окістя лобкової кістки. Зверніть увагу, що при встановленні мережі завжди виникає відповідна запальна реакція, яка може зберігатися протягом тривалого періоду - це реакція на чужорідне тіло. 5
Невропатичний біль пояснюється прямим пошкодженням клубово-клубового, підшлунково-шлункового нервів та генітальної гілки генитофеморального нерва 3.14, як показано на малюнку 1. Найпоширенішими причинами пошкодження нерва є ятрогенні, частіше шляхом часткового або повного розрізу нерва при наближенні до зони, яку потрібно оперувати, шляхом включення нерва в шов або пристосування для фіксації сітки, коагуляції електричним скальпелем, щоб згадати, ніж основні. З цієї причини незвичний "різкий" біль у післяопераційній фазі може бути показником для ранньої хірургічної ревізії (рис. 2). Розрізняють вторинну травму, що включає подразнення або здавлення нерва протезним матеріалом.
NIH: клубово-підшлунковий нерв; НІІ: клубово-язиковий нерв; ФОЕ: фасція м. зовнішня коса; OII: внутрішній паховий отвір; CS: сім’яний канатик; ФРН: генітофеморальний нерв, генітальна гілка; МЕБ: зовнішній паховий отвір; CI: гребінь клубової кістки: EP: лобковий відділ хребта.
Клінічно важко диференціювати пошкоджені клубово-пахові та клубово-підреберні нерви перед ревізією через наявність численних анатомічних варіацій, що стосуються їх розподілу, та наявності нервових анастомозів між цими нервами (рисунок 1).
Однак діагноз залишається по суті клінічним. Описи ноцицептивного та невропатичного болю зведені в таблиці 1. Невропатичний біль включає парестезію, гіпестезію та дизестезію. 21 Пошкодження нерва може призвести до утворення невроми, найменша стимуляція якої призводить до сильного болю, як відчуття ураження електричним струмом, яке може виникнути як мимовільно, так і в результаті провокаційних маневрів (знак Тінеля). 3,5,10,14 Біль є невропатичним лише за наявності відповідних симптомів (табл. 1) та наявності ознаки Тінеля. Біль можна виміряти за візуальною аналоговою шкалою (VAS) від 0 (відсутність болю) до 100 (більша біль). 22,23 На практиці він широко розповсюджується та використовується. 24-26
Діагностичні особливості болю після відновлення пахової грижі
Як лікувати хронічний післяопераційний біль після відновлення пахової грижі ?
На жаль, до хірурга звертаються пізно після багатьох знеболюючих та фізичних процедур.
На цій стадії хронізації анамнез та ретельне клінічне обстеження повинні дати можливість вирішити між ноцицептивним або невропатичним походженням болю. Ця різниця є важливою, оскільки лікування принципово різне залежно від етіології.
Біль ноцицептивного типу через травмування тканин важко піддається лікуванню. Слід рекомендувати спеціалізовану допомогу в службі знеболення. Найбільш часто використовуваними методами лікування є ін'єкція алкоголю або фенолу, місцеві анестетики з кортикостероїдами або без них, кріотерапія, черезшкірна електрична стимуляція нервів (TENS), ерготерапія та поведінкова терапія. Результати хірургічного перегляду, навіть при поєднанні нейректомії, залишаються дуже невтішними, і таке ставлення не рекомендується. 5,10,17,20
Невропатичний біль, який є більш поширеним явищем, може отримати користь від хірургічного лікування. Він включає нейректомію клубово-язикового та клубово-підреберного нервів, проксимальні кукси перенаправляються та закопуються в менший косий м’яз, щоб запобігти подальшому виникненню хворобливих невромів. Систематична резекція статевої гілки генитофеморального нерва, рекомендована деякими авторами, залишається суперечливою. Дійсно, цей нерв невеликий і подорожує поблизу сперматозоїдів. Його розтин викликає підвищений ризик пошкодження судин. 14,20,21 З нашого досвіду, це ніколи не було причетним до генезу післяопераційного болю.
Під час хірургічних ревізій ми виявили, що клубово-паховий нерв найчастіше травмується у 80% випадків.
Хронічний біль присутній у 10% пацієнтів після відновлення пахової грижі, незалежно від застосовуваної хірургічної техніки. Поняття хронізації застосовується, коли воно триває понад три місяці після операції. Зокрема, мова йде про визнання двох суб’єктів, яким протидіє як їх етіопатогенез, так і лікування.
Висновок
Ноцицептивний біль, пов'язаний з травмою тканин (хірургічною), часто пов'язаний із запальним процесом, який підтримує сприйняття болю. Лікування є мультимодальним і вимагає спеціалізованого догляду. 3.5.16
Невропатичний біль, пов’язаний або з пошкодженням нерва, або з укладанням нервових волокон у протезний матеріал або при рубцевому фіброзі, повинен лікуватися хірургічним шляхом. 14,20,21,25,27
Ревізійна операція з нейректомією забезпечує полегшення болючих симптомів у 90% випадків. 6.8.19
Постійність тривалого та незвичного гострого післяопераційного болю повинна змусити практикуючого направити свого пацієнта до центру знеболення для отримання дозволеної консультації та конкретного лікування, включаючи хірургічну консультацію. ■
Практичні наслідки
> Хронічний біль присутній у 10% пацієнтів після відновлення пахової грижі незалежно від використовуваної хірургічної техніки і залишається в основному недооціненим ускладненням
> Невропатичний біль є найбільш частим і призводить до хірургічного лікування
> Хірургічна ревізія, що поєднує нейректомію, полегшує хворобливі симптоми у 90% випадків
> Постійність тривалого і незвичного гострого післяопераційного болю повинна спонукати практикуючого відправити свого пацієнта для отримання авторизованої думки та конкретного лікування
Бібліографія
Анотація
Відновлення грижі - одна з найбільш часто виконуваних операцій в загальній хірургії. З введенням безнатяжної репарації сітки частота рецидивів впала значно нижче 5% при відкритих та лапароскопічних процедурах. Однак хронічний післяопераційний біль залишається широко занедбаним ускладненням з високим соціально-економічним впливом. Це трапляється приблизно у 10-20% пацієнтів після відновлення грижі. Ми розглядаємо різні типи болю після герніорафії з типовими діагностичними ознаками і робимо висновок прагматичним алгоритмом, заснованим на нашому клінічному досвіді.