Анемія - Діагностичні кроки для терапевта • Лікар загальної практики в Інтернеті

Симптом анемії є загальною знахідкою серед усіх медичних спеціальностей. Як вторинний діагноз він супроводжує багато захворювань. Помірно виражені анемії часто є клінічно нормальними, пізніше зазвичай домінують тахікардія, знижена працездатність та задишка. Середній корпускулярний об’єм еритроцитів (MCV) є важливим показником генезу анемії. Чітке зменшення свідчить про найпоширенішу причину на практиці - залізодефіцитну анемію. Інші параметри аналізу крові (лейкоцити, тромбоцити) та ретикулоцити надають додаткову інформацію. У деяких випадках точний діагноз можна поставити лише через аспірацію кісткового мозку.

Анемія визначається зменшенням концентрації Hb у крові, що призводить до зменшення здатності транспортувати кисень. Легкі анемії часто протікають безсимптомно, і пацієнти з важкою анемією відзначають зниження працездатності та задишку при навантаженні. Якщо анемія не виявляється як випадкова знахідка або як вторинний діагноз, значення Hb часто значно знижується під час початкового діагнозу. Симптоми вже наявних кардіореспіраторних захворювань, таких як ІХС або серцева недостатність, посилюються.

Обсяг ноти

На додаток до значення Hb слід також спостерігати за об'ємом пацієнта. Навіть при масивній гострій крововтраті значення Hb спочатку залишається стабільним і падає протягом декількох днів після крововтрати через витіснення рідини в внутрішньосудинний просвіт і, звичайно, швидше після заміщення рідини інфузіями. Обережність також рекомендується при важкому ексикозі. Тут нестача рідини може маскувати наявну анемію. На відміну від цього, вагітні жінки в 3 триместрі мають знижене значення Hb і зменшену кількість еритроцитів в об’ємі крові через фізіологічно збільшений об’єм плазми, хоча загальна кількість еритроцитів також незначно збільшується.

Коли інструктувати, коли переливати?

Важкі анемії, особливо якщо є ознаки швидкого перебігу або гострого лейкозу, є причиною для стаціонарного обстеження (таблиці 1а та b). Початкова терапія при переливанні крові повинна бути орієнтована на симптоми. У пацієнтів із симптоматичними серцево-судинними захворюваннями існує необхідність у переливанні, навіть якщо падіння Hb нижче 10 г/дл, інакше здорові пацієнти зазвичай переносять значення до 7 г/дл без виражених симптомів.

Класифікація анемії

Розподіл за розміром клітини забезпечує першу важливу інформацію для диференціальної діагностики (рис. 1). Відповідно до середнього корпускулярного об’єму (MCV) еритроцитів анемію можна поділити на макро-, нормоцитарну та мікроцитарну. Зміни середнього клітинного гемоглобіну (MCH) майже завжди йдуть паралельно MCV; H. Мікроцитарні анемії одночасно гіпохромні, тоді як макроцитарні анемії гіперхромні. Через паралельні відхилення MCV та MCH середня концентрація корпускулярного гемоглобіну (MCHC) є дуже стабільним значенням навіть у патологічних ситуаціях, за кількома винятками. Отже, великі відхилення в MCHC в першу чергу свідчать про артефакти вимірювання і, як правило, повинні викликати пошук причини в лабораторії.

Патофізіологічно порушення виробництва в кістковому мозку відрізняються від підвищеної втрати еритроцитів. Останнє може бути результатом прискореного розпаду еритроцитів (гемолітична анемія) або крововтрати і (частково) компенсується підвищеним кровотворенням, помітним у збільшенні ретикулоцитів у периферичній крові.

Історія хвороби та висновки

В анамнезі ви завжди повинні запитувати про кровотечі як поточні, так і в анамнезі (виразки? Геморой? Випорожнення стільця? Менструація?), Ліки, симптоми В (лихоманка, нічне потовиділення, втрата ваги) та відомі хронічні захворювання. Важлива також швидкість розвитку симптомів. Під час слідства, v. a. Зверніть увагу на ознаки кровотечі та вказівки на системні захворювання. Жовтяницю можна помітити при гемолізі.

Індекси еритроцитів надають першу важливу інформацію для диференціальної діагностики (рис. 1). Якщо спостерігається значне зниження MCV та MCH, то, зокрема, думається про залізодефіцитну анемію, а також у випадку значного макроцитозу дефіциту вітаміну В12 або фолієвої кислоти. Невеликі відхилення MCH або MCV від стандартного значення не дуже корисні. Наступні підказки можна знайти в інших параметрах аналізу крові. Тромбопенію, лейкоцитоз або лейкопенію слід тлумачити як ознаку первинного захворювання кісткового мозку. Якщо залізодефіцитну анемію неможливо негайно підтвердити як найчастішу причину, слід запитати мікроскопічний диференціальний аналіз крові в разі неясної анемії, навіть при нормальному рівні лейкоцитів, оскільки атипові клітини також можуть надати важливу додаткову інформацію і не завжди розпізнаються в машинному диференційному аналізі крові. На наступному етапі ретикулоцити та інші параметри гемолізу допомагають у діагностичному уточненні.

Залізодефіцитна анемія

Найбільш поширеною причиною дефіциту заліза є хронічна крововтрата, за якою слід дієта з низьким вмістом заліза (наприклад, при веганському харчуванні). Рідше буває розлад всмоктування, напр. Б. у Спру. Поєднання цих причин - не рідкість.

Діагноз залізодефіцитної анемії підтверджується у випадку мікроцитарної анемії з чітко зниженим рівнем феритину в крові. Концентрація заліза в крові зазнає значних коливань і не підходить як діагностичний параметр. Однак феритин як білок гострої фази підвищується при запаленні; це може замаскувати дефіцит заліза та ускладнити діагностику. У цих випадках допомагає вимірювання розчинного рецептора трансферину в сироватці крові, яке збільшується при дефіциті заліза. За допомогою "Томас-сюжетів" [3] (див. Вставку на стор. 30), розчинний рецептор трансферину оцінюють у контексті маркера запалення C-реактивного білка та Hb ретикулоцитів і допомагає діагностувати дефіцит заліза навіть у випадку запального сузір'я.

У всіх пацієнтів із залізодефіцитною анемією причину необхідно з’ясувати. За винятком дуже очевидних причин (наприклад, виражене гемороїдальне крововилив або менорагія), необхідний пошук прихованих джерел кровотечі в шлунково-кишковому тракті (гемокультизм, ендоскопічна діагностика шлунково-кишкового тракту). У разі вагінальної кровотечі може знадобитися гінекологічне уточнення.

MCH та MCV також мають дуже низький рівень таласемії. У мазку крові видно анізоцитоз з клітинами-мішенями. Електрофорез Hb використовується для підтвердження діагнозу. Гетерозиготна таласемія незначна зазвичай не потребує лікування. Гомозиготна форма (основна таласемія) пов'язана з найсерйознішою анемією та регулярними потребами у переливанні крові навіть у грудному віці.

Анемії при хронічних захворюваннях, як правило, лише незначно мікроцитарні або нормоцитарні (див. Нижче).

Макроцитарна анемія

Внаслідок дефіциту вітаміну В12 та фолієвої кислоти еритропоез у кістковому мозку стає неефективним через порушення синтезу ДНК із збільшенням обороту клітин. Велика кількість мікроскопічно збільшених попередників еритроцитів (мегалобластів) знову гине в кістковому мозку. LDH як параметр клітинного обороту збільшений, але кількість ретикулоцитів низька. У більш важких випадках також часто виявляються гранулопенія та/або тромбоцитопенія.

Дефіцит вітаміну В12

Вітамін В12 зв’язується із внутрішнім фактором у шлунку та всмоктується у кінцевій клубовій кишці. Якщо дефіцит вітаміну В12 спричинений аутоімунним гастритом з дефіцитом внутрішнього фактора та наступним розладом розсмоктування, ця підформа називається пернициозной анемією, при якій в сироватці крові зазвичай можна виявити антитіла проти внутрішнього фактора або парієтальних клітин. Інші причини дефіциту вітаміну В12 включають: гастректомія або термінальна клубова кишка. На додаток до анемії, дефіцит вітаміну В12 може спричинити як розлади центральної нервової системи, так і полінейропатію, яка іноді домінує у клінічній картині.

Після встановлення діагнозу починається парентеральне введення вітаміну В12 (зазвичай гідроксикобаламіну), яке зазвичай продовжується протягом усього життя. Під час початку терапії відбувається швидке збільшення ретикулоцитів та споживання калію, саме тому слід перевіряти вміст калію в сироватці крові.

Як вітамін В12, так і фолієву кислоту тепер можна досить надійно виміряти в сироватці крові. У випадку виявлення на межі норми, однак, існує діагностична сіра зона. Підвищений рівень гомоцистеїну може свідчити про дефіцит як фолієвої кислоти, так і вітаміну В12, але ці визначення не дуже специфічні [1]. Тест Шиллінга, при якому вводять радіоактивно мічений кобаламін, а потім вимірюють екскрецію з сечею, навряд чи потрібен.

Дефіцит фолієвої кислоти

Дефіцит фолієвої кислоти виникає в першу чергу при недостатньому надходженні їжі. Класичне сузір’я - зловживання алкоголем у поєднанні з незбалансованим харчуванням. Захворювання кишечника можуть призвести до порушень резорбції, як у рідкісних випадках антиконвульсанти (фенілгідантоїн та примідон). Дефіцит фолієвої кислоти можна ефективно вилікувати за допомогою відповідного перорального прийому. Дози фолієвої кислоти можуть посилити неврологічні симптоми дефіциту вітаміну В12, саме тому не слід давати лише фолієву кислоту, якщо дефіцит вітаміну В12 не виключено з упевненістю.

Виражені макроцитарні зміни можна спостерігати під час терапії цитостатиками із групи антиметаболітів (включаючи цитозин арабінозид, гідроксисечовину або метотрексат). Оскільки терапія, як правило, відома, це не призведе до діагностичних проблем.

Інші причини макроцитарної анемії

Іншими причинами анемії з періодично підвищеним MCV є мієлодиспластичні синдроми (MDS), захворювання печінки, хронічний алкоголізм, гіпотиреоз та дефіцит міді. Форми анемії, пов'язані з сильним збільшенням ретикулоцитів, також є макроцитарними, оскільки ретикулоцити більші за еритроцити.

Коли думати про лейкемію?

Якщо є відхилення в декількох клітинних рядах, завжди слід враховувати лейкоз або інше первинне захворювання кісткового мозку. Кількість ретикулоцитів у цьому випадку не збільшується, за винятком випадкових супутніх аутоімунного гемолізу в лімфатичних новоутвореннях. У багатьох випадках діагностичні підказки можна знайти в мікроскопічному диференціальному аналізі крові; зрідка з цього вже можна поставити надійний діагноз. Такими новаторськими знахідками є незрілі клітини ("вибухи") при гострому лейкозі, проліферація лімфоцитів або атипові лімфоцити при лімфатичному лейкозі або злоякісній лімфомі, диспластичні форми клітин при MDS, масивний зсув вліво та базофілія при хронічному мієлолейкозі.

У багатьох випадках, однак, аналіз крові дозволяє лише визначити певне твердження або не вказати його взагалі. Потім діагноз повинен бути поставлений за допомогою обстеження кісткового мозку. З цією метою аспірат кісткового мозку беруть для цитології та спеціальних досліджень (особливо цитогенетичних досліджень), а також біопсію пуншу для гістологічної обробки. Якщо обстеження проводить гематолог із підключеною лабораторією, цитологічну оцінку можна проводити безпосередньо, а потім додаткову діагностику можна спланувати більш конкретно і, якщо потрібно, надіслати.

Диференційоване обговорення можливих захворювань кісткового мозку виходить за рамки цієї статті. Однак важливо, щоб лікар загальної практики вже міг оцінити терміновість обстеження та початку терапії. Поки z. Наприклад, якщо мієлодиспластичні синдроми та хронічний лімфатичний лейкоз виявляють затяжний перебіг і можуть бути вибіркові уточнені амбулаторно, стан пацієнтів з гострим лейкозом може різко погіршитися протягом декількох днів, тому їх слід негайно направити до гематологічного центру (див. Також таблицю 1).

Сюжет Томаса

Гострі фазові реакції, такі як Б. при хронічних захворюваннях (запалення, ниркова недостатність, пухлини) може ускладнити діагностику дефіциту заліза, оскільки ферритин як білок гострої фази збільшується без дефіциту заліза. Тоді допомагає так званий «сюжет Томаса». Для цього потрібні такі параметри:

Вміст гемоглобіну в ретикулоцитах (дозволяє отримати інформацію про потребу в залізі в еритропоезі)
Індекс феритину (коефіцієнт розчинного рецептора трансферину та логарифм значення феритину = маркер запасу заліза)

Потім значення пацієнта вводяться в таблицю з чотирьох полів, при цьому кожен квадрант призначається діагнозу.

Хронічна анемія (ACD)
прихований дефіцит заліза
класичний дефіцит заліза
Дефіцит заліза та функціонального заліза, а також таласемія

Гемолітична анемія

При гемолітичній анемії тривалість життя окремих еритроцитів зменшується, що зазвичай (частково) компенсується збільшенням нового вироблення в кістковому мозку із збільшенням кількості ретикулоцитів у крові. Кількість ретикулоцитів необхідно оцінювати з урахуванням ступеня анемії. У прикордонних випадках тут допомагає розрахунок індексу продукування ретикулоцитів (RPI) [2]. Точний розрахунок наведено в таблиці 2. Лише помірно збільшена кількість ретикулоцитів говорить про додатковий розлад формування в кістковому мозку. У сироватці крові під час гемолізу вимірюється гаптоглобін нижче (але неправильно високий рівень запальних реакцій), підвищується непрямий білірубін та ЛДГ.

Найбільш поширеною набутою формою гемолітичної анемії є аутоімунний гемоліз (AIHA). Це може статися ідіопатично або у зв'язку з аутоімунними захворюваннями або лімфомою низького ступеня. Будь-який аутоімунний гемоліз також повинен бути пов'язаний з прийомом ліків, а можливі тригери слід припинити.

При пароксизмальній нічній гемоглобінурії (PNH) набута мутація гемопоезу викликає втрату специфічних поверхневих білків. Це призводить до підвищеної чутливості цих клітин до системи комплементу та внутрішньосудинного гемолізу, який може посилюватися вночі, що і дало назву хворобі. Ризик венозного тромбозу, навіть у нетипових місцях, таких як ворітні вени або печінкові вени, підвищений при PNH.

При тромботичній тромбоцитопічній пурпурі (ТТР) та при гемолітико-уремічному синдромі (HUS) виявляють тромбопенію в поєднанні з гемолітичною анемією. У мазку крові виявляються фрагментоцити. Також є ниркова недостатність, неврологічні симптоми, лихоманка та інші загальні симптоми.

Пряме механічне навантаження також може спричинити гемоліз. Порівняно поширеною причиною тут є штучний серцевий клапан, особливо у випадку несправності, наприклад Б. витікання параклапального клапана. Іншими можливими причинами є інфекції та токсини. Вроджені розлади еритроцитів в основному діагностуються в дитячому віці; зокрема, спадковий сфероцитоз (сфероїдноклітинна анемія) може залишатися клінічно непомітним, якщо він протікає слабо і може бути діагностований лише пізно. Підвищений MCHC характерний для сфероїдноклітинної анемії.

Хронічна анемія

Однією з найпоширеніших форм анемії у повсякденній практиці є хронічна анемія захворювання (АЗС), яка по суті заснована на розладі утилізації заліза. Його викликають хронічні інфекції, аутоімунні захворювання та злоякісні новоутворення. Завдяки вивільненню цитокінів утворюється більше гепсидину, який гальмує як всмоктування заліза, так і його використання. ACD як єдина причина анемії рідко буває дуже важкою, тому додаткову причину (кровотечі, дефіцит заліза, гемоліз) слід виключити, якщо значення Hb низькі. Вимірювання гепсидину в сироватці крові (поки) недостатньо стандартизовано для практичної діагностики.

Пацієнти з хронічною нирковою недостатністю часто страждають важкою анемією. Оскільки центральним патофізіологічним фактором, як правило, є дефіцит еритропоетину, це можна компенсувати відповідною заміною. Вимірювання рівня сироватки крові не встановлено для диференціальної діагностики.