Анкета для схуднення - PDF Завантажити безкоштовно
1 Разом заради здоров’я з: Регіною Якобер, дипл. BIK Кінезіологія/Гіпноз/Коучинг Monbijoustrasse 109, 3007 Берн Анкета для схуднення Дата вступу: Прізвище, ім'я: Адреса: Телефон: Адреса: Дата народження: Вік: Стать: Зріст: Вага: ІМТ: Чому ви хочете схуднути? Яка ваша мета? Ви коли-небудь брали консультацію з питань харчування? Чи знаєте ви, як слід їсти і чи відхиляєтесь від цього, або у вас немає конкретних уявлень про те, як має виглядати правильна харчова поведінка, крім того, що це має призвести до втрати ваги? Коли у вашому житті ви мали комфортну вагу? Що змінилося у вашому житті, коли ви набрали вагу? 1
2 Які почуття у вас пов’язані з цим часом у вашому житті (наприклад, стрес, комфорт, щастя, почуття провини, розчарування, злість тощо) Ви перебуваєте у стосунках/партнерстві? Як довго вже? Ви боїтеся бути привабливим для когось, крім вашого партнера? Ви чоловіки підозрілі чи тривожні? Жінки для вас непередбачувані та немислимі? У вас є діти? Скільки? Які страви вам найбільше подобаються? Чи є у вас конкретна їжа, яку ви вважаєте проблемною їжею, але якої не можете уникнути (наприклад, шоколад)? а може кілька? Якою є ваша загальна харчова поведінка в середньому за день? (Типова їжа/кількість/надійність та регулярність їжі, у компанії чи поодинці?) Вранці: Поміж/Z'Nüni: Полудень: 2
3 Полудень: Вечори: Вночі: Дуже маленькі частування між ними: Ви вже використовували їжу як нагороду? Якщо так, то коли і як? Чи трапляються у вас ситуації, коли вам доводиться їсти з соціальних причин (ділові обіди, сімейні свята, запрошення, їжа в контексті державних служб тощо) х на тиждень/місяць Чи регулярно їжа у вашому оточенні відзначається як вид мистецтва чи подія? (Хобі-гурмани, партнер або ви любите готувати вишукані меню тощо) x на тиждень/на місяць Чи часто ви стикаєтесь з їжею (наприклад, робота в роздрібній торгівлі чи в харчовому секторі поблизу Ессена)? Ви їсте, щоб щось забути або відволіктися? Якщо так, то коли і як? 3
4 Ви їсте, навіть коли не голодні? Якщо так, чому? Ви спорожняєте тарілку навіть тоді, коли вже не голодні? Ви їсте перед телевізором? або поруч із комп’ютером/планшетом/ігровою консоллю? (які страви? Як часто/день?) - чому? Ви часто думаєте про наступний прийом їжі? Чи є зараз у вашому житті проблемні стосунки та стрес? Ви займаєтесь спортом? Якщо так, то що і як часто/довго на тиждень? Ви вживаєте алкоголь, якщо так, то який алкоголь і скільки на тиждень? Скільки води ви п'єте щодня? Чи знаєте ви відчуття ситості? Чи знаєте ви відчуття повноти? Ви курите, якщо так, скільки сигарет на день? Чи були в вашій родині інші люди із надмірною вагою? Чи приймаєте Ви зараз будь-які ліки чи інші речовини, призначені лікарем? Якщо так, чи знаєте ви, чи збільшення ваги є побічним ефектом цього? 4-й
5 Чи є у вас медичний стан, який може вплинути на вагу (щитовидна залоза, гормони, органічні розлади тощо). Як ви ставитесь до цього? Як ви вважаєте, в чому головна проблема, чому ви не можете схуднути назавжди? Позначте, наскільки впевненими ви були б у той момент, коли не зможете самостійно тримати свою поведінку під контролем у наступних ситуаціях (тобто без підтримки терапії): (1 = зовсім не впевнено; 2 = не дуже впевнено; 3 = досить впевнено; 4 = впевнений; 5 = повністю впевнений) Для запрошення до ресторану: зі свіжозаправленим холодильником після великої покупки: в присутності інших, коли вони багато їдять: у випадку страху та нервозності: у випадку гніву з приводу чогось або когось: у разі втрати концентрації уваги: Якщо ви хочете винагородити себе за щось: У разі стресу розслабитися: Якщо ви перервались в якійсь діяльності: Якщо відчуваєте легкий голод: Що для вас означає їжа? Що ти думаєш про себе? (Приклад: я занадто товстий, я товстий, я непривабливий, я потворний.) Чи є у вас оточуючі люди, які визначають все? 5
6 Чи завжди ви відпускаєте іншого першим? Хотіли б більше уваги? - Ви хочете, щоб вас більше «бачили»? Ви любите бути в центрі уваги? Ви часто шкодуєте інших людей навколо вас? Ви можете висловити свої потреби. а також заступитися за це? На кого ви найбільше дбаєте? Ви відчуваєте себе стиснутими? Якого? Ким? Коли саме? Чи знаєте ви відчуття: "ніхто на мене не звертає уваги", "ніхто про мене не дбає"? (У дитинстві, як підліток, як дорослий - з тих пір?) Чи часто ви пристосовуєтесь до інших? Кому зокрема? (Конкретний приклад ситуації, у ключових словах) Будь ласка, заповніть: "є" - це. бути "струнким" є. Рухається. 6-й
7 відмова є/означає. Будь ласка, заповніть; На вашу думку, що ще належить до цієї теми? Що ще не запитували? Що все-таки важливо? Цим я підтверджую точність вищезазначеної інформації, і я усвідомлюю, що неправильна інформація може погіршити ефективність лікування. Я розумію, що ніякого лікування не обіцяють і не замінюють медикаментозне лікування. Дата/підпис клієнта: Дата/підпис терапевта: 7