Анкета, яку повинен заповнити будь-який користувач перед медичним оглядом для отримання посвідчення водія -
Ці тексти вимагають від користувачів, які проходять медичний огляд за водійським посвідченням (у медичній комісії або у затвердженого лікаря, який практикує поза комісією), заповнити заяву про присягу, щоб повідомити свою історію хвороби, проведене лікування тощо. Документ зберігається у лікаря. Префектури не повинні зберігати медичні дані.
Дійсно, указом від 31 серпня 2010 р. Зазначено:
"Перед кожним медичним оглядом у затвердженого лікаря або лікаря, який є членом медичної комісії, кандидат або водій заповнює декларацію, що достовірно описує його історію хвороби, будь-яку поточну патологію та регулярне лікування".
Офіційної обов’язкової анкети не існує.
У цій статті пропонується перелік інформації, яка збирається (запропонована CFMPC та РОЗРОБЛЕНО)
Прізвище та ім'яДата народженняПрофесія
Інформація про моє водійське посвідчення
Категорії дозволів, що проводяться:
Категорії запитуваних дозволів:
Запит на поновлення дозволів:
Огляд обґрунтований:
Періодичне оновлення: так ні
або з іншої причини, яку слід вказати:
Чи мав я коли-небудь якісь правопорушення ?
Для керування автотранспортом у стані алкогольного напою: так ні
Для керування автомобілем у стані алкогольного сп’яніння: так ні
Чи була у мене коли-небудь ліцензія ?
Призупинення, скасування чи визнання недійсними? так ні
Обмежувальні повідомлення (наприклад, обмежена тривалість тощо)
Фітинги (носіння зорової або слухової корекції, протезів, транспортних засобів): так ні
Інформація про моє здоров’я
1- У мене є пенсія по інвалідності: Так ні
Мене визнають інвалідом: так ні
2 - Чи був я поза роботою більше 1 місяця поспіль за останні 5 років: Так ні
Якщо так, то з яких причин ?
3 Чи регулярно я спостерігаюся у лікаря ? так ні
4 Чи консультувався я ?
Мій лікар лікував більше 4 разів за останні 12 місяців? так ні
Лікар-спеціаліст принаймні один раз за останні 12 місяців ?
5 Чи госпіталізували мене та/або оперували за останні 5 років ?
так ні
Якщо так, то з якої причини ?
6 Чи приймаю я ліки щодня ? так ні
Якщо так, то які ?
7 Чи стикаюся з якимись особливими труднощами під час руху
(зіткнення або аварія протягом останніх 5 років, проблеми з читанням знаків, труднощі з оцінкою швидкості або відстані, погане самопочуття за кермом, часто неправильний маршрут, незручність при виконанні певних маневрів тощо)
так ні
8 Чи ношу я окуляри або контактні лінзи ? так ні
9 Як часто я вживаю напої, що містять алкоголь (вино, пиво, сидр, аперитив, міцні спирти тощо) ?
Ніколи
Щодня
Рідше одного разу на тиждень
10 Скільки напоїв я п’ю в типовий день, коли я п’ю алкоголь ? кількість склянок =
11 Чи навіть я іноді вживаю заборонені наркотики (конопель, екстазі, героїн чи інші) так ні
12 Чи доводилося мені коли-небудь стежити за алкоголем чи іншими проблемами з наркотиками ? так ні
13 Чи були у мене коли-небудь проблеми із серцем, артеріальним чи артеріальним тиском: Так ні
14 Чи є у мене кардіостимулятор, імплантований дефібрилятор, стенти ? так ні
15 Чи є у мене проблеми з очима, які регулярно контролюються (глаукома, катаракта, ВМД, інші)? так ні
16 У мене іноді паморочиться голова ? так ні
17 Чи бувають у мене затемнення, часті забудькуватість, труднощі з концентрацією уваги ? так ні
18 Чи мені важко спати (проблеми із засипанням, часті пробудження, неспокійний сон)? так ні
19 Чи заснув я коли-небудь (навіть дуже короткий час) за столом, на зустрічі, у кіно, за кермом чи за інших невідповідних обставин? так ні
20 Чи був у мене коли-небудь дихальний апарат (кисень, маска на ніч, інші?) так ні
21 У мене коли-небудь були затемнення, синкопе ? так ні
22 Чи траплявся у мене інсульт? ? так ні
Якщо так, чи є наслідки сьогодні (головний біль, запаморочення, параліч, проблеми з пам’яттю чи інші)? так ні
23 Чи траплялася мені коли-небудь травма голови ? так ні
Якщо так, чи є наслідки сьогодні (головний біль, запаморочення, проблеми з пам’яттю чи інші) ?
24 Чи приймав я коли-небудь лікування морального духу, тривоги, депресії, нервів або сну ? так ні
25 Чи траплявся мені коли-небудь епілептичний напад ? так ні
Якщо так, то дата останнього вилучення
26 Чи лікуюся я від діабету ? так ні
27 Чи мені коли-небудь стало погано від нестачі цукру (гіпоглікемія)? так ні
28 Інші медичні проблеми так ні
Якщо так, будь ласка, вкажіть
Я щиро заповнив цю анкету та підтверджую на свою честь, що надана інформація є правильною.