Annika Reintam Blaser Lucerne, Швейцарія, Тарту, Естонія - Завантажити PDF безкоштовно
Анніка Рейнтам Блазер Люцерн, Швейцарія Тарту, Естонія
36-j. Чоловік Набряковий панкреатит Випадок 1 день у звичайній палаті Переведення в реанімаційне відділення Тахікардія SR 140-150/хв Артеріальний тиск 100/60 мм рт. Ст. Дихання спонтанне, тахіпное 35/хв. Лактат 3 ммоль/л, достатня оксигенація 8 л/хв O 2 периферія холодна, Живіт злегка напружена олігурія
Перша ніч у відділенні інтенсивної терапії 5 літрів рідини по периферії тепла тахікардія регресивна (100-110/хв) артеріальний тиск і лактат нормальної тахіпное 30/хв, без змін, зараз 12 л/хв O 2 живіт напружена олігурія, креатинін 100 -> 130 мкмоль/л
2 день у відділенні інтенсивної терапії Олігурія -> 4 літри рідини -> відсутність ефекту Посилення розладу оксигенації, 15 л/хв O 2 Причина олігурії? Гіповолемія? Канальцевий некроз? IAP? 18 мм рт.ст. введення зупинки обсягу, фуросемід перфузор
справжня або відносна гіповолемія олігурія внутрішньочеревна гіпертонія рідина внутрішньочеревна патологія
Внутрішньочеревна гіпертензія (IAH) 1 стійкий внутрішньочеревний тиск (IAP) 12 мм рт.ст. постійний = принаймні 2 послідовних вимірювання протягом 6 годин? Синдром черевного відділу (ГКС) IAP> 20 мм рт. Ст. Та нова/наростаюча дисфункція органу 1 Первинний ІАГ = внаслідок внутрішньочеревної патології Вторинний ІАГ = без внутрішньочеревної патології Гірший результат 2 - через обсяг? 1. Кіркпатрік та ін. Intensive Care Med.2013; 39 (7): 1190-206 2. Reintam A et al. Med Intensive Care Med.2008, вересень; 34 (9): 1624-31
Ще одне замкнене коло внутрішньочеревної патології Malbrain M et al. Anaesth Intensive Ther 2014; 46 (5): 361 380
Об'єм та внутрішньочеревний тиск Систематичний огляд 1 Терапія великим об'ємом => підвищений ризик ІАГ АБО 2,17; 95% ДІ, від 1,30 до 3,63 Фактори ризику: Синдром посттравматичного відділу черевної порожнини 2 Первинний ГКС Вторинний ОКС при виписці з невідкладної допомоги Швидкий перехід на лапаротомію без візуалізації> 3 л кристалоїдів> 3 л кристалоїдів> 3 одиниці переливання крові при температурі надходження в інтенсивне відділення 8 ммоль/л> 7,5 л кристаллоїдів 20 мл/кг до вазопресорів CVP> 8 мм рт. Ст. Протягом 6 год після запуску вазопресорів) досягнуто рестриктивне пізнє введення рідини (збалансоване або негативне сальдо принаймні 2 дні поспіль): смертність 57% досягнуто обидва: смертність 18% жодного не досягнуто: смертність 77% 1. Alsous F та співавт. Скриня 2000; 117: 1749 1754 2. Мерфі К. В. та ін. Скриня 2009; 136: 102109
Застосування ударного обсягу Негативний баланс, спрямований на коригування удару Негативний баланс рідини вижив Постійний удар Позитивний баланс рідини помер
Об’ємне введення - це ліки з показаннями з протипоказаннями з терапевтичними ефектами з побічними ефектами. Щоб мати можливість відповісти на ці запитання, нам потрібен сильніший зв’язок між питаннями: Основні дослідження та клінічні/клінічні дослідження 1) Коли, скільки, як швидко і яку рідину давати? 2) коли слід припинити введення рідини? (Побічні ефекти об’ємної терапії?) 3) Коли, як і як швидко слід спрямовувати негативний баланс рідини? 4) коли негативне сальдо слід зупинити? (Побічні ефекти дефіциту об’єму?) Regli A et al. Anaesth Intensive Ther 2015; 47 (1): 45-53
Внутрішньочеревна гіпертензія: Ефекти зниженої перфузії на набряк кишок кишечника Розлад моторики Порушення дренажу лімфи Вивільнення окисників Транслокація бактерій Запалення Сепсис
Абдомінальна відповідність залежить від: Базова лінія IAV Базова лінія IAP зміна здатності розтягування здатність Reintam Blaser A et al. J Хірургія гострої допомоги при травмах. 2015 травня; 78 (5): 1044-53
IAP та екстравазація 16 Свині Без сепсису IAP 15 IAP 30 IAP 15 IAP 30 Екстравазація плазми за обсягом IAP 15 IAP 30 IAP 15 IAP 30 Elvevoll та ін. BMC Research Notes 2014, 7: 738
Біоімпедансні електроди зап'ястя та гомілковостопного суглоба 72 пацієнти ВІТ 48 хірургічна кореляція Спірмена: r = 0,74; p Підвищена проникність кишечника у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю 3 Набряк кишечника (з венозною гіпертензією або без неї) зменшує пластичність кишечника та збільшує його проникність 2 Подібний каскад клітин та медіаторів, як при перерозтягуванні кишечника 1 1. Shah SK et al. Surg Res.2011 р. Березень; 166 (1): 120 130 2. Moore-Olufemi SD et al. J травма. 2005 рік; 58: 264 270 3. Сандек А та ін. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 1561 1569
Кишковий набряк і лімфоток Лімфосистема повинна видаляти інтерстиціальну рідину -> зменшувати набряк Лімфатичні судини в кишечнику без клапанів Потік лімфи залежить від перистальтики Відсутня перистальтика -> ускладнений дренаж -> подальше збільшення набряку IAP -> зменшення лімфотоку, збільшення набряку зменшення лімфодренажу живота -> набряк кишечника грудної клітини та Формування асциту додатково посилюється вентиляцією Shah SK et al. Surg Res.2011 р. Березень; 166 (1): 120 130 Moore-Olufemi SD et al. J травма. 2005 рік; 58: 264 270 Malbrain ML та співавт. Acta Clin Belg. 2007; 62 Додаток 1: 152-61
Набряк черевної порожнини Свині, ендотоксемія No IAH модель Гамма-камера Внутрішньосудинний маркер (99m Tc) Еритроцити, мічені маркером витоку технецію-99m (111 In) Трансферин, мічений індієм-111 2,5 години Lattuada et al. Критична допомога 2013, 17: R126
Формування асциту МВ PEEP 15 см год 2 O МВ PEEP 5 см год 2 O CPAP 5 см год 2 O Lattuada та ін. Критична допомога 2013, 17: R126
ВГД та оксидантно-антиоксидантний баланс Щури прооксидантного малодіальдегіду, групи пневмоперитонеуму згідно з IAP Leng Y та співавт. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350
Майже відсутня інтактна слизова з IAP 20 мм рт. Ст. Leng Y та співавт. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350
Кишкова проникність Leng Y та співавт. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350
Бактеріальні транслокаційні свині, групи пневмоперитонеуму згідно з IAP Kaussen et al. Енн Інтенсивна терапія 2012; 2 (додаток 1): S17
Папір Тваринний IAP Бактерії виявлені IAP проти контролю Eleftheriadis 1996 Щури 15 мм рт. Ст. MLN, печінка, селезінка: значні Diebel 1997 Щури 20-25 mmhg Печінка, селезінка, очеревина: NS Tug 1998 Собаки 15 mmhg PVB, MLN, печінка, селезінка, очеревина: NS Doty 2002 Свині 30 мм рт. Ст. ПВБ, MLN, селезінка: NS Polat 2003 Щури 14.20 або 25 мм рт. Ст. Печінка, MLN, селезінка 14 mmhg NS 20 і 25 значущих Ченг 2003 Кролики 10, 20 або 30 мм рт. Ст. 10 mmhg NS 20 мм рт. Ст. 100% через 4 год 30 мм рт. ст. 100% за 1 год. Ягджі 2005 Кролики 10,15,20,25 10 мм рт. ст. селезінка 15 мм рт. ст. MLN 20 і 25 мм рт. ст. селезінка, MLN, печінка Сухотник 2006 Щури 15 або 25 Контроль: 30% BT 15 мм рт. ст.: 60% 20 mmhg: 80% Гонг 2009 Щури 20 MLN, печінка, селезінка: значний Kubiak 2011 Свині 20 і більше 100% бактеріємія Kaussen 2012 Свині 15 або 30 MLN: значний MLN = мезентеріальний лімфатичний вузол Kaussen et al. Енн Інтенсивна терапія 2012; 2 (додаток 1): S17
Статус гучності та IAH? Нижній діаметр порожнистої вени фальсифікується при синдромі відділу черевної порожнини. IAP стискає VCI Більше рідини -> більше стиснення Тиск наповнення - НІ Зміни об'ємного удару (SVV) і коливання пульсового тиску (PPV) збільшуються. Пасивний тест підняття ніг може бути хибно негативним Параметри подальшої оцінки Клінічна оцінка Abu-Zidan FM, Idris K. World J Surg 2015; 39: 2608-2609 Malbrain et al. Anaesthesiol Intensive Ther 2015; 47 (4): 388-399
Яка рідина? Для нирок? Для кишечника? Для IAP? Для мозку, серця тощо. Індивідуальна рідинна терапія?
Яка рідина? Дослідження хворих на опіки та тяжкого панкреатиту із меншим об'ємом, меншим IAP та меншим IAH з гіпертонічним проти ізотонічного розчину лактату натрію 1 (Na + 138-> 151 ммоль/л) FFP/кристалоїди проти окремих кристалоїдів 2 1: 3 HES/кристалоїди проти. . лише кристалоїди 3 (6% HES 130/0,4) Гідроксиетилкрохмаль проти кристалоїдів 4: 25 випробувань (9147 балів) - підвищений ризик смертності від HES: RR 1,10 (95% ДІ 1,02-1,19) Вижилі рекомендації щодо сепсису 5 початкова реанімація рідиною з кристалоїдами (1B) розгляньте альбумін, якщо потрібна значна кількість кристалоїдів (2C), уникайте гетакрохмалю (1C) 1. Oda J et al. J Травма 2006; 60: 64 71 2. О Мара М.С. та ін. J Травма 2005; 58: 1011 1018 3. Du XJ та співавт. Підшлункова залоза 2011; 40: 1220 1225 4. Perel P. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (2): CD000567 5. Dellinger RP et al. Crit Care Med.2013 лютого; 41 (2): 580-637
Експериментальні дані Травма/геморагічний шок (щури) Гіпертонічний сольовий розчин проти лактату Рінгера Менше руйнування вен 1 Пряма кореляція між руйнуванням вен, підвищеною проникністю легенів та секвестрацією нейтрофілів легенів 1 Менше змін легенів та кишечника 1 Менше набряку кишечника 2 Етилпіруват Рингера (MDA) менше окислювач 3 Ringer Гіперпроникність слизової оболонки клубової кишки та печінки менше (кліренс клубової кістки FD4) 1. Shi HP et al. Shock 2002; 17 (6): 496-501 2. Cox CS Jr et al. Шок. 2008 травень; 29 (5): 598-602 3. Tawadrous ZS et al. Шок. 2002; 17 (6): 473-7
Рідина та результат 18 кроликів, 2 анастомози товстої кишки, епідуральна анестезія 30 мл/кг/год проти 100 мл/кг/год Лактат Рінгера проти 30 мл/кг/год пентаспану 7 день після операції: резекція анастомозів та вимірювання тиску витоку (сурогат для Витік анастомозу) Найвища швидкість витоку анастомозу у групі 100 мл/кг/год. Рінгер 64% витоків анастомозів нижче 120 мм рт. Ст. (Р системне запалення безпосередньої перитонеальної реанімації (ДПР) призначене для протидії цьому механізму. геморагічний шок призводить до меншого набряку органу, покращення перфузії печінки, зменшення запальних цитокінів у сироватці крові Weaver JL, Smith JW. Int J Surg 2016; 33: 237-241
20 пацієнтів після лапаротомії з контролю за пошкодженнями 40 контрольних DPR для донорів органів -> більше органів на донора, особливо легені 2 (?) 1. Smith et al. J Am Coll Surg. 2010 травня; 210 (5): 658 667 2. Ткач JL, Сміт JW. Int J Surg 2016; 33: 237-241
Набряк кишечника: Вплив внутрішньочеревної гіпертензії: Вплив зниженої перфузії Набряк кишечника при спленхнальному набряку кишечника Порушення мікроциркуляції при спланхнічному розладі Моторика Порушення лімфодренажу Вивільнення окисників Бактеріальна транслокація Запалення Сепсис
Моніторинг IAP = лише числовий параметр Динаміку IAP важко передбачити (відповідність живота?) Управління IAH послаблює черевний пояс, відкриває шлунковий зонд. Відкритий живіт = єдина можливість в окремих випадках Рідина: стільки, скільки потрібно, якомога менше Вазоплегія ± IAH: двічі подумайте перед подальшим введенням рідини 1. Cheatham ML et al. Грудна клітка. 2011; 140: 1428-1435 2. Latenser BA, et al. 2002; 23: 190-195
Обсяг - це препарат, який IAP може спровокувати кілька небажаних процесів. Подумайте про: Венозний застій як механізм дисфункції органів Кишковий набряк m/o Венозний застій як механізм дисфункції органів Ранні консервативні варіанти зменшення IAP Визначити час де-реанімації Негативний баланс рідини -> Зменшення IAP ІАГ не завжди призводить до порушення функції органів. ВАД, оскільки причину дисфункції органу неможливо визнати без вимірювання
Вплив дефіциту об'єму на IAP Malbrain M et al. Anaesth Intensive Ther 2014; 46 (5): 361 380
Оксидантний баланс та проникність Автор Ефект IAP тварин та баланс окислювачів Eleftheriadis 1996 Щури 15 мм рт. Ст. 60 хв. МДА у слизовій оболонці кишки Гонг 2009 Щури 20 мм рт. Ст. 240 хв. Ленг 2014 Щури 4-20 мм рт. Ст. 90 хв. Проантиоксиданти клубової кишки, IAH товстої кишки та кишкова проникність Cheng 2003 Кролики 10-30 mmhg 60-240 хв Проникність для FITC; HRP-II Gong 2009 Щури 20 мм рт. Ст. 60-240 хв. Ультраструктурний аналіз щільних спайок в клубовій кишці Cheng 2013 Кролики 15-25 мм рт. Ст. 120-360 хв. Щільні переходи в товстій кишці; проникність для FITC Ленг 2014 Щури 4-20 мм рт. ст. 90 хв. Поглинання FD-4 Світлова мікроскопія Модифіковано після Leng Y et al. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350