Аномальні маткові кровотечі
Аномальні маткові кровотечі (AUB) страждають приблизно у 30% жінок дітородного віку 1. Для цих жінок це значне навантаження на охорону здоров’я, яке безумовно впливає на якість їхнього життя. Медичні працівники також часто лікують цю проблему 2 .
Аномальні маткові кровотечі визначаються і класифікуються різними способами. Взагалі кажучи, їх можна називати варіацією нормального менструального циклу. Ця різниця може полягати в регулярності, частоті, тривалості потоку або кількості втраченої крові. Кровотеча часто буває "сильною" - тобто надмірною менструальною крововтратою, що впливає на фізичну, соціальну, емоційну та матеріальну якість життя жінки. Слова менорагія та метрорагія, а також інші сполучення зараз вважаються застарілими.
Аномальні маткові кровотечі можна класифікувати як пременопаузальні, перименопаузальні або постменопаузальні. У жінок в пременопаузі або перименопаузі СУА може бути класифікована як овуляторна або ановуляторна. Овуляційна кровотеча виникає через регулярні менструальні проміжки і, як правило, пов’язана з передменструальними симптомами та періодами болю. Ановуляторна кровотеча частіше спостерігається на початку першої менструації та в менопаузі, і характеризується сильними, нерегулярними та тривалими періодами. Гіперплазія ендометрію та рак більше пов'язані з ановуляторними кровотечами у жінок в перименопаузі та менопаузі 2 .
Причини та терапевтичні цілі
SUA обумовлений багатьма факторами, включаючи анатомічні, системні та фармакологічні 4. Як тільки причини були визначені в результаті розслідування і виключена можливість передракових або ракових проблем, багато терапевтичні принципи збігаються. Детальну таблицю причин та способів лікування АУС можна знайти в CFPlus *. Загальні цілі лікування СУА включають лікування запущених захворювань, лікування анемії за необхідності, повернення до передбачуваності кровотечі або припинення менструацій, заохочення до досягнення здорової ваги та зменшення впливу аномальних кровотеч на діяльність жінки у повсякденному житті 4 .
Для нашої пацієнтки Марі важливо визначити її очікування щодо її проблеми, щоб скласти план управління, зосереджений на ній. Жінки часто досліджують варіанти лікування та говорять про них з друзями та колегами. Марі може припустити, що їй запропонують гістеректомію, як це було раніше для її матері.
Результати розслідувань Марі є нормальними. Під час наступного візиту ви переглядаєте ці результати та обговорюєте варіанти лікування.
Терапевтичні варіанти
SUA Марі підпадає під категорію перименопаузи. Оскільки результати досліджень є нормальними, фармакологічне лікування слід розглядати спочатку 5 (рис. 1), а варіанти включають гормональну терапію, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) та антифібринолітики (табл. 1) 6 .
Алгоритм лікування перименопаузального SUA
НПЗЗ - нестероїдні протизапальні препарати, DMPA - депо медроксипрогестерон ацетат, COC - комбінований пероральний контрацептив, ВМС-LNG - левоноргестрел внутрішньоматковий пристрій, HTN - гіпертонія, VTE - венозна тромбоемболія, SUA - аномальна маткова кровотеча.
* Протипоказання до прийому КОК включають в анамнезі інсульт або ВТЕ, неконтрольовану гіпертонію, активне захворювання печінки або рак молочної залози в анамнезі.
Дані Towriss 6 .
Таблиця 1.
Фармакотерапевтичні варіанти СУА
Може використовуватися для профілактики та лікування AUS
Зменшіть ймовірність непередбачених або тривалих епізодів рясних кровотеч
Хороший варіант для жінок, які бажають надійної контрацепції
Зменшує менструальну крововтрату на 86% через 3 місяці та на 97% через 12 місяців; Від 20 до 80% пацієнтів аменорейні після 1 року
Вставляти слід лише через 5 років
Найефективніший варіант для жінок із ожирінням або надмірною вагою
Уникати пацієнтам з раком молочної залози або пацієнтам з рецидивом або недавнім ІП
З обережністю застосовувати пацієнтам із імунодефіцитом або пацієнтам із ризиком ІПСШ
Зменшує менструальну крововтрату на 40-50%
Виберіть КОК, що містить ≥ 30 мг етинілестрадіолу
Дозування є постійною або циклічною
Уникати пацієнтам з інсультом або ВТЕ в анамнезі, неконтрольованою HTN, мігрені з неврологічними симптомами, раком молочної залози або активною хворобою печінки
60 - 70% пацієнтів стають аменорейними через 1 рік
Дози вводять кожні 12 тижнів
Уникати пацієнтам з раком молочної залози, активними захворюваннями печінки або пухлинами печінки
Тільки таблетки прогестину
Циклічність регулярності повертається у 50% жінок
10 мг/добу медроксипрогестерону з 5 по 26 день циклу (21 д) або 100 мг/добу мікронізованого прогестерону з 14 по 28 день (лютеїнова фаза)
Уникати пацієнтам з раком молочної залози або захворюваннями печінки
Зменшити вироблення простагландину, щоб сприяти звуженню матки та зменшити кровотечу
Можна безпечно приймати з оральними контрацептивами для лікування дисменореї
Рекомендується приймати їх за 1 день до менструації та продовжувати протягом 3 - 5 днів або до припинення кровотечі
Немає доказів, що підтверджують перевагу одного НПЗЗ над іншими; їх вартість варіюється
Уникати пацієнтам із порушеннями тромбоцитів або згортання крові, виразковою хворобою шлунка або наявним гастритом
Забезпечує лише симптоматичне лікування
Не усуває основну причину
Уникати у пацієнтів з ВТЕ в анамнезі
Агоністи вивільняючих гормонів гонадотропіну
Зазвичай слід використовувати за погодженням з гінекологом або іншим фахівцем
Використовується як агенти другого ряду
НПЗЗ - нестероїдні протизапальні препарати, DMPA - депо медроксипрогестерону ацетат, інсульт - інсульт, COC - комбінований пероральний контрацептив, ВМС-СПГ - левоноргестрел внутрішньоматковий пристрій, HTN - гіпертонія, PI - запалення тазу, ІПСШ - інфекція, що передається статевим шляхом, VTE - венозна тромбоемболія, SUA - аномальна маткова кровотеча.
Дані Towriss 6 .
Гормональна терапія
Деякі з методів лікування СУА на основі гормонів включають внутрішньоматковий пристрій з левоноргестрелом (ВМС-СПГ), комбіновані оральні контрацептиви (КОК), депо-медроксипрогестерон ацетат (ДМПА) та таблетки. Прогестин лише 6. Гормональні варіанти, як правило, є першою лінією лікування АУС, оскільки вони допомагають регулювати менструальний цикл і зменшують ймовірність несподіваних, тривалих та сильних кровотеч. Багато жінок відчувають більшу кількість несприятливих гормональних ефектів із застосуванням КОК, ніж із спіраллю СПГ через збільшення системної абсорбції препарату. Деякі із зазначених скарг включали нудоту, головний біль, кровотечі, затримку рідини, чутливість грудей та зміни настрою 7 .
В ідеалі пацієнти повинні пройти пробну гормональну терапію від 3 до 6 місяців, щоб оцінити її ефективність 4 .
Внутрішньоматковий пристрій левоноргестрелу: ВМС-СПГ призначений для вивільнення 20 мкг/день левоноргестрелу протягом 5 років 9. Показано, що цей пристрій зменшує менструальну крововтрату на 86% через 3 місяці та на 97% через 12 місяців, а від 20 до 80% жінок стають аменорейними через 1 рік 8, 9. Також можуть покращитися дисменорея та тазові болі. Факти свідчать про те, що DIULNG є найнадійнішим варіантом у жінок із ожирінням або надмірною вагою 10. Деякі з найпоширеніших скарг жінок із ВМС на СПГ - це нерегулярні кровотечі або кров’янисті виділення (особливо протягом перших 3 - 6 місяців), судоми та вигнання з пристрою. Огляд метааналізів Cochrane, що порівнює лікування та хірургічне лікування (деструкція ендометрія та гістеректомія), показав, що ВМС СПГ менш ефективний у зменшенні кровотечі, але забезпечує рівноцінне поліпшення якості життя. Низька доза DIULNG (6 мкг/день протягом 3 років) зараз доступна в Канаді; однак він офіційно не призначений для лікування SUA 12 .
У нашої пацієнтки немає протипоказань приймати КОК, але вона повинна бути проінформована про ознаки та симптоми венозної тромбоемболії, якщо це був її вибір лікування.
Депо-медроксипрогестерон ацетат: Внутрішньом’язове введення 150 мг DMPA кожні 12 тижнів є прийнятним варіантом для лікування AUS. Хоча жодні дослідження не оцінювали ефективність та безпеку DMPA при SUA, було показано, що менструальна крововтрата зменшується на 60-70%, і більшість жінок стають аменорейними через 1 рік 15, застосовуючи його як контрацептив. Це також може спричинити нерегулярні кровотечі, болючість грудей, нудоту, симптоми, пов’язані з настроєм, і збільшення ваги. Крім того, встановлено, що DMPA спричиняє незначне зниження мінеральної щільності кісток приблизно на 1,5%, однак зворотне, якщо його припинити. Медроксипрогестерон ацетат можна розглянути для Марі у 49 років, але якщо вона вибере цей варіант, її слід навчити правильному харчуванню та фізичній активності для зміцнення здоров’я кісток.
Таблетки, що містять лише прогестин: Таблетки, що містять лише прогестин, - ще один гормональний варіант, доступний для лікування AUS. Доза 10 мг на день медроксипрогестерону ацетату з 5-го по 26-й день циклу (21 день) або щоденна доза 100 мг мікронізованого прогестерону з 14-го по 28-й день (лютеїнова фаза) призвела до менструальної регулярності лише у 50 % жінок 15. Прогестин лише в лютеїновій фазі, як правило, не ефективний при рясних менструальних кровотечах. Показано, що дозування протягом тривалого циклу (21 день) зменшує рясні менструальні кровотечі, але небажані гормональні ефекти обмежують його зручність. Складні дозування, такі як циклічне дозування, часто призводять до невідповідності лікування. Низькі дози норетиндрону (наприклад, 0,35 мг/добу) не вивчались при лікуванні AUS.
Нестероїдні протизапальні препарати та антифібринолітики
Усі гормональні варіанти можна поєднувати з негормональними, такими як НПЗЗ та антифібринолітики, для оптимального управління СУА 13. Антифібринолітики лише полегшують симптоми, а НПЗЗ менш ефективні, ніж гормональні варіанти 6. Нестероїдні протизапальні препарати можуть посилити кровотечу загалом; крім того, вони викликають парадоксальну реакцію при лікуванні СУА, зменшуючи загальну продукцію простагландину, який сприяє звуженню матки та фактично зменшує кровотечу у випадках СУА 6. Конкретно, у більшості випадків переваги використання НПЗЗ для СУА перевищують ризики. Оскільки немає істотних відмінностей в ефективності різних НПЗЗ 17, вибір може базуватися на вартості, а також на толерантності до лікування.
Хірургічне лікування
Хірургічне лікування не вважається першою лінією у випадку Марі через його інвазивний характер. Окрім того, медикаментозна терапія дотепер не провалилася, не має жодних протипоказань до фармакологічного лікування та не страждає анемією 5. Слід зазначити, що приблизно 50% жінок, які проходять фармакологічне лікування, врешті-решт вибирають операцію через рефрактерну кровотечу або тому, що вони хочуть постійного лікування 18, 19 .
Ви пояснюєте Марі, що молоді пацієнти з АУС зазвичай віддають перевагу КОК та НПЗП, але жінки, які переживають перименопаузу, частіше обирають ВМС-СПГ 20 - 22. Ви також говорите йому, що ВМС-СПГ є найбезпечнішим вибором гормонів, враховуючи його високий індекс маси тіла.
Марі не відчуває себе повністю комфортно при ДІУЛЬНГІ (незважаючи на те, що біопсія ендометрія переносилася добре) і вирішує спробувати КОК. Ви призначаєте йому препарат, що містить 30 мкг етинілестрадіолу, і призначаєте наступний візит для перегляду його лікування через 3 місяці. Ви також призначаєте 1000 мг напроксена для прийому за день до менструації та 500 мг для прийому двічі на день протягом 3 - 5 днів для полегшення симптомів та зменшення кровотечі.
Крім того, через 2 місяці Марі повертається, щоб сказати вам, що менструація у неї менш важка, але триває 9 днів, що вона вважає нестерпною. Вона хотіла б розглянути інші варіанти лікування.
Марі могла б досягти кращого контролю потоку, якби вона продовжувала початкову терапію КОК ще кілька місяців. Зміна формули COC на більш високу дозу для естрогену або для іншого типу прогестерону може бути корисною. Не існує жодних доказів, що підтверджують перевагу будь-якого з підходів 6 .
Марі розповідає, що на роботі у неї є друг, який досяг хороших результатів із спіраллю на СПГ, і що вона хотіла б спробувати. Ви пояснюєте йому, що початкова вартість становить близько 350 доларів, але врешті-решт це економічно вигідне рішення, яке становить 70 доларів на рік. Ви вставляєте пристрій без ускладнень. Через 3 місяці у вас буде наступний візит до Марі. Вона справді задоволена DIU-LNG. Після переривчастої кровотечі та спазмів протягом першого місяця все в порядку, і вона має лише легку кровотечу протягом декількох днів, що, швидше за все, відповідає її періоду.
Виноски
Ця стаття претендує на кредити Mainpro-M1. Щоб отримати кредити, перейдіть до www.cfp.ca і натисніть на посилання на Mainpro.
Англійська версія цієї статті доступна за адресою www.cfp.ca на зміст для Серпень 2015 року видаємо ми сторінка 693.
* Таблиця RxFiles на аномальна маткова кровотеча можна знайти англійською мовою за адресою www.cfp.ca. Перейдіть до повного тексту статті та натисніть на CFPlus в меню у верхньому правому куті сторінки.
Конкуруючі інтереси
RxFiles та автори, які співпрацюють над ним, не мають конкуруючих комерційних інтересів. Навчальна програма RxFiles з безперервної медикаментозної терапії фінансується за рахунок гранту Міністерства охорони здоров’я Саскачевану Регіональному органу охорони здоров’я Саскатуну; "Без прибутку, без втрати прибутку" дохід приходить від онлайн-продажу книг та підписки. Фінансової підтримки для цієї публікації не отримано.